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矫形患者术后护理查房记录

时间：2025年12月23日10:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、实习护士小刘

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

诊断：左膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）

手术方式：左膝关节置换术（TKA）

术后第3天

一、查房核心流程

本次查房采用“评估-问题-措施-评价”四步法，重点围绕患者术后疼痛管理、肢体功能恢复、并发症预防及心理状态展开。流程如下：

床边汇报：责任护士简述患者术后病情及护理重点。

患者评估：通过视、触、叩、听结合量表工具，全面评估患者生理、心理及功能状态。

问题分析：结合评估结果，识别现存及潜在护理问题。

措施制定：针对问题制定个体化护理方案。

效果评价：追踪护理措施实施效果，动态调整护理计划。

二、患者评估

（一）一般情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：清醒，精神状态良好，对答切题。

饮食睡眠：术后第1天流质饮食，第2天过渡至半流质，今日可进食软食，食欲尚可；夜间因疼痛影响睡眠，需辅助镇痛药物入睡。

（二）专科评估

伤口情况：左膝关节敷料干燥，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，皮肤温度稍高，无明显发红。

疼痛评估：采用NRS评分法，静息时疼痛评分为3分，活动时（如翻身、患肢