肺炎病人常规的护理个案.docVIP

老年社区获得性肺炎合并慢性阻塞性肺疾病个案护理

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月28日

主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷气促5天，加重1天

现病史：患者5天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，未予重视。1天前症状加重，痰色转为黄色脓性，不易咳出，静息状态下仍感气促，伴发热（最高体温38.8℃），无胸痛、咯血，遂由家属送至我院急诊。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等病史。

入院诊断：1.社区获得性肺炎（重症）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T38.5℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?86%（未吸氧状态）。

呼吸系统：神志清楚，精神萎靡，口唇发绀；桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音；咳嗽无力，痰液黏稠呈黄色脓性，难以咳出。

循环系统：心率增快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；四肢末梢温暖，无水肿。

实验室及影像学检查：

血常规：WBC15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，Hb120g/L，PLT220×10?/L；

血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??28mmol/L（Ⅱ型呼吸衰竭）；

胸部CT：双下肺斑片状高密度影，提示炎症浸润；肺气肿改变。

（二）心理与社会评估

患者因病情加重、呼吸困难明显，出现焦虑情绪，担心疾病预后；家属对患者病情重视，但缺乏肺炎合并COPD的护理知识，存在照护压力。

三、护理诊断

根据评估结果，确定以下护理诊断（按优先顺序排列）：

护理诊断

相关因素

气体交换受损

肺部炎症导致通气/换气功能障碍；COPD急性加重引起气道阻塞

清理呼吸道无效

痰液黏稠、咳嗽无力；气道痉挛

体温过高

肺部感染引起炎症反应

焦虑

呼吸困难、病情重、担心预后

知识缺乏（家属）

缺乏肺炎合并COPD的护理、康复及预防复发知识

潜在并发症：呼吸衰竭加重、感染性休克

肺部感染未控制、气道阻塞加重

四、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

目标：患者SpO?维持在90%~95%，呼吸困难缓解，血气分析指标改善。

措施：

氧疗护理：遵医嘱给予低流量持续吸氧（1~2L/min），因患者为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，需避免高浓度吸氧导致呼吸中枢抑制。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润；监测SpO?及血气分析，根据结果调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，缩唇呈口哨状缓慢呼气，吸呼比1:2~3）和腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日3次，每次10~15分钟），以改善通气功能。

体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°~45°），减少回心血量，减轻肺部淤血，同时利于膈肌下降，增加肺活量。

病情监测：每1~2小时监测生命体征、SpO?；观察意识状态、呼吸困难程度（如三凹征、呼吸频率、节律）；每日复查血气分析，警惕呼吸衰竭加重。

（二）清理呼吸道无效的护理

目标：患者能有效咳出痰液，双肺湿啰音减少，气道通畅。

措施：

祛痰护理：

遵医嘱给予雾化吸入：生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，以稀释痰液、缓解气道痉挛；雾化后协助患者翻身、拍背。

口服祛痰药：氨溴索30mg，每日3次，促进痰液排出。

胸部物理治疗：

拍背排痰：协助患者取侧卧位，护士手指并拢弯曲成杯状，从下往上、从外向内轻轻叩击背部（避开肾区、脊柱），每次5~10分钟，每日3~4次，拍背后鼓励患者有效咳嗽。

振动排痰仪辅助：每日2次，根据患者耐受程度调整振动频率（20~30Hz），每次15分钟，促进痰液松动。

有效咳嗽指导：指导患者先进行3~5次深呼吸，于深吸气末屏气3~5秒，然后张口用力咳嗽2~3次，将痰液咳出；若患者咳嗽无力，可协助按压胸骨上窝刺激咳嗽反射。

口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染导致痰液增多。

（三）体温过高的护理

目标：患者体温在24~48小时内降至正常范围。

措施：

降温护理：体温＞38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免使用酒精擦浴（因患者皮肤血管扩张，易导致酒精吸收）；遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，每6小时一次（体温＞38.5℃时）。

补液与营养：鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml，心肾功能正常情况下），以补充水分、稀释痰液；给予高蛋白、高维生素、易