后颅窝减压手术后的护理个案.docVIP

后颅窝减压术后患者的个性化护理个案报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“反复头痛伴行走不稳3月，加重1周”入院。患者3月前无明显诱因出现枕部持续性胀痛，伴行走时向左侧偏斜，未予重视；1周前头痛加剧，伴恶心、呕吐（非喷射性）及视物模糊，遂至我院就诊。头颅MRI示：ChiariI型畸形伴脊髓空洞症，后颅窝容积狭小，小脑扁桃体下疝至枕骨大孔以下约5mm，颈髓C2-C5节段脊髓中央管扩张。入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；神经系统检查示双侧指鼻试验欠稳准，Romberg征阳性，双侧巴氏征阴性，四肢肌力V级，肌张力正常。

患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制良好；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院后完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常），于入院第3天在全麻下行后颅窝减压术+硬脑膜扩大修补术，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术后安返神经外科ICU监护。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时，患者意识呈嗜睡状态，呼之能应，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；体温37.8℃（低热，考虑吸收热），脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg（轻度升高，与术后应激有关）；血氧饱和度98%（鼻导管吸氧