老年人的社区健康保健护理个案.docVIP

王桂英老年人社区健康保健护理个案报告

一、患者基本情况

姓名：王桂英

性别：女

年龄：78岁

民族：汉族

婚姻状况：丧偶

文化程度：小学

职业：退休工人

家庭住址：XX市XX区XX街道XX社区XX小区3号楼2单元101室

联系电话：138XXXXXXXX（女儿李娟）

家庭结构：独居，育有1女1子，女儿居住在同一城市，每周探望2-3次；儿子定居国外，每年回国1次。

经济状况：月退休金3200元，医保类型为城镇职工基本医疗保险，经济独立，无重大经济负担。

既往病史：

高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，目前规律服用硝苯地平控释片（30mgqd）。

2型糖尿病史8年，目前使用二甲双胍片（0.5gtid）联合甘精胰岛素注射液（12Uqn），血糖控制一般。

骨质疏松症5年，服用碳酸钙D3片（600mgbid）。

否认冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

生活习惯：

饮食：口味偏咸，喜食腌制食品，每日食盐摄入量约8-10g；主食以米饭为主，蔬菜摄入较少，约100-150g/日；肉类以猪肉为主，约50-75g/日；水果摄入不规律，约1-2次/周。

运动：因膝关节疼痛（骨关节炎），日常活动量少，主要为室内缓慢步行，每日活动时间约30分钟，无规律体育锻炼。

睡眠：入睡困难，夜间易醒，平均睡眠时间约5-6小时，睡眠质量差。

烟酒史：无吸烟史，偶尔饮用少量黄酒（约50ml/次，1-2次/月）。

用药依从性：能按时服药，但对药物作用及副作用了解不足，偶尔漏服胰岛素。

二、健康评估

（一）生理评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高155cm，体重52kg，BMI21.6（正常范围）。意识清楚，精神状态一般，面色稍苍白，营养中等。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性稍差，无明显破损、压疮或皮疹；口腔黏膜完整，牙龈无出血，舌面光滑，无溃疡。

头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；听力稍减退，需大声说话才能听清；鼻腔通畅，无异常分泌物；颈部柔软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

胸部及肺部：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏及血管：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双侧足背动脉搏动对称，无水肿。

腹部：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形；双膝关节轻度肿胀，压痛明显，活动受限（屈曲约110°，伸直约170°），浮髌试验阴性；双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

神经系统：双侧肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）心理社会评估

心理状态：情绪低落，常感孤独、焦虑，对未来生活缺乏信心，偶尔出现自责情绪（认为自己给子女添麻烦）。

社会支持：女儿是主要照顾者，关心体贴，但因工作繁忙，陪伴时间有限；社区邻里关系一般，社交活动少；无固定兴趣爱好，日常娱乐活动以看电视为主。

认知功能：简易智力状态检查量表（MMSE）评分26分（满分30分），定向力、记忆力、注意力、计算力及语言能力基本正常，存在轻度记忆力减退（近期事件记忆稍差）。

（三）辅助检查结果

血常规：血红蛋白115g/L（轻度贫血），白细胞、血小板计数正常。

生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（血脂异常）；肝肾功能、电解质正常。

骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.6（骨质疏松）。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

足部检查：双足皮肤干燥，趾甲增厚，无明显畸形、溃疡或感染。

三、护理问题

根据健康评估结果，确定以下主要护理问题：

有受伤的危险：与视力、听力减退，膝关节活动受限，平衡能力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、饮食结构不合理、贫血有关。

血糖控制不佳：与饮食控制不当、运动不足、药物知识缺乏有关。

焦虑/抑郁：与丧偶、独居、社交活动少、对健康状况担忧有关。

知识缺乏：缺乏高血压、糖尿病、骨质疏松症的相关保健知识及自我管理技能。

睡眠形态紊乱：与生理不适、心理因素有关。

四、护理措施

（一）预防跌倒/受伤护理

环境改造指导：

建议家属为老人家中安装扶手（卫生间马桶旁、淋浴区、楼梯两侧）。

改善室内照明，确保夜间通道光线充足，避免强光直射。

移除地面障碍物（如电线、地毯边缘），保持地面干燥防滑。

家具摆放整齐，留出宽敞通道，常用物品放置在老人伸手可及的高