肢体肌力差护理个案.docVIP

一例脑梗死恢复期患者肢体肌力差的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月8日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病病史5年，血糖控制不佳。入院时查体：神志清楚，精神差，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分15分。头颅CT示左侧基底节区脑梗死。入院诊断：脑梗死（左侧基底节区，急性期）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。患者经溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后，于2025年10月20日转入康复科进行康复治疗，此时右侧肢体肌力恢复至1级，可在床上进行轻微的主动活动，但无法完成翻身、坐起等动作。

二、护理评估

（一）身体功能评估

肌力评估：采用徒手肌力检查法（MMT）对患者进行肌力评估，结果显示右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级。

肌张力评估：患者右侧肢体肌张力正常，无明显增高或降低。

关节活动度评估：患者右侧肩关节前屈、后伸、外展、内收活动度均受限，肘关节屈曲、伸展活动度受限，腕关节背伸、掌屈活动度受限，髋关节屈曲、伸展、外展、内收活动度受限，膝关节屈曲、伸展活动度受限，踝关节背伸、跖屈活动度受限。

平衡功能评估：采用Berg平衡量表对患者进行平衡功能评估，结果显示患者无法完成坐位平衡、站立平衡等动作，平衡功能严重受损。

日常生活活动能力评估：采用Barthel指数对患者进行日常生活活动能力评估，结果显示患者Barthel指数为0分，完全依赖他人照顾。

（二）心理状态评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪，生活无法自理，出现明显的焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者进行心理状态评估，结果显示患者SAS评分65分，SDS评分60分，均提示存在中度焦虑和抑郁情绪。

（三）社会支持评估

患者家属对患者的病情比较关心，能够积极配合医护人员进行治疗和护理，但由于缺乏康复知识，在护理过程中存在一些不规范的操作。

三、护理问题

躯体移动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

焦虑、抑郁：与疾病导致的肢体瘫痪、生活无法自理有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

知识缺乏：与缺乏康复知识和技能有关。

四、护理目标

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够完成翻身、坐起、站立、行走等动作，日常生活活动能力逐渐提高。

患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能够积极配合康复治疗。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属掌握康复知识和技能，能够正确进行康复训练和护理。

五、护理措施

（一）肢体功能康复护理

良肢位摆放

仰卧位：患者仰卧，头部垫软枕，保持中立位。右侧肩关节外展45°，前屈30°，肘关节伸展，腕关节背伸30°，手指伸展。右侧髋关节屈曲30°，膝关节屈曲15°，踝关节背伸90°，足尖向上。

健侧卧位：患者健侧卧位，头部垫软枕，保持舒适。右侧肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸30°，手指伸展。右侧髋关节屈曲90°，膝关节屈曲15°，踝关节背伸90°，足尖向上。

患侧卧位：患者患侧卧位，头部垫软枕，保持舒适。右侧肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸30°，手指伸展。右侧髋关节伸展，膝关节屈曲15°，踝关节背伸90°，足尖向上。

被动运动训练

上肢被动运动：从肩关节开始，依次进行肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋转运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。然后进行肘关节屈曲、伸展运动，腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。最后进行手指关节的屈曲、伸展、外展、内收运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。

下肢被动运动：从髋关节开始，依次进行髋关节前屈、后伸、外展、内收、旋转运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。然后进行膝关节屈曲、伸展运动，踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。最后进行脚趾关节的屈曲、伸展运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。

主动运动训练

上肢主动运动：当患者右侧上肢肌力恢复至2级时，指导患者进行上肢的主动运动训练。首先进行肩关节的主动前屈、后伸、外展、内收运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。然后进行肘关节的主动屈曲、伸展运动，腕关节的主动背伸、掌屈运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。最后进行手指的主动屈曲、伸展、外展、内收运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。

下肢主动运动：当患者右侧下肢肌力恢复至2级时，指导患者进行下肢的主动运动训练。首先进行髋关节的主动前屈、后伸、外展、内收运动，每个动作重复10-15次，每天进行2-3次。然后进行膝关节的主动屈曲、伸展运动，踝关节