脑部残疾患者护理个案.docVIP

脑部残疾患者康复护理个案：以缺血性脑卒中后偏瘫患者为例

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）、左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅲ期）、构音障碍、轻度认知障碍

入院时间：2025年3月15日

护理周期：3个月（2025年3月15日-2025年6月15日）

患者因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院，既往有高血压病史10年，未规律服药。入院时左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，Barthel指数评分25分（重度依赖），NIHSS评分12分。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌张力增高，上肢呈屈曲痉挛模式，下肢呈伸展痉挛模式，主动运动困难，平衡能力差（坐位平衡1级，站立平衡0级）。

言语功能：构音器官运动不协调，说话含糊不清，语速缓慢，可简单表达需求，但复杂语句理解困难。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在饮水呛咳，进食固体食物时易发生误吸。

认知功能：MMSE评分22分，表现为注意力不集中、记忆力减退，执行功能下降（如无法按顺序完成穿衣动作）。

其他：大小便基本可控，但需他人协助；睡眠质量差，易醒多梦；血压波动在150-170/90-100mmHg之间。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，担心长期照顾压力大，经济负担较重。

（三）护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与构音障碍有关。

吞咽障碍：与吞咽反射减弱有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后及生活方式改变有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑卒中康复知识不了解有关。

三、护理目标

短期目标（1个月）：

患者左侧上肢肌力提升至2级，下肢肌力提升至3级，坐位平衡达到2级。

吞咽功能改善，洼田饮水试验降至2级以下，无呛咳发生。

患者能简单表达需求，与他人进行基本沟通。

患者焦虑、抑郁情绪减轻，愿意配合康复治疗。

长期目标（3个月）：

患者左侧上肢肌力提升至3级，下肢肌力提升至4级，站立平衡达到1级，可借助助行器行走。

吞咽功能恢复正常，能独立进食。

患者言语清晰度提高，可进行日常交流。

患者及家属掌握康复护理知识，能独立进行家庭康复训练。

四、护理措施与实施过程

（一）运动功能康复护理

体位管理：

仰卧位时，在左侧肩胛下垫软枕，使肩关节前伸，防止肩胛骨后缩；左侧上肢外展、外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧下肢屈膝、屈髋，在膝关节下方垫软枕，防止髋关节外旋。

健侧卧位时，左侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸；左侧下肢屈膝、屈髋，放在软枕上，防止内收、内旋。

患侧卧位时，左侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸；左侧下肢屈膝、屈髋，髋关节外展，踝关节背伸。

定时翻身（每2小时1次），预防压疮。

关节活动度训练：

被动活动左侧肢体各关节，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节，每个关节活动10-15次，每天2-3次，注意动作轻柔，避免过度牵拉。

主动辅助训练：指导患者用健侧手带动患侧手进行上肢上举、外展等动作，用健侧下肢带动患侧下肢进行屈伸运动，每天3-4次，每次15-20分钟。

肌力训练：

上肢训练：指导患者进行抓握训练（如握弹力球）、上肢上举训练（如用哑铃或沙袋），从1kg开始，逐渐增加重量，每天2-3次，每次10-15分钟。

下肢训练：进行直腿抬高训练、屈膝训练、踝泵运动，每天3-4次，每次15-20分钟。

平衡功能训练：

坐位平衡训练：从静态坐位开始，逐渐增加动态坐位训练（如左右侧屈、前后倾斜），每天2-3次，每次10-15分钟。

站立平衡训练：在康复师指导下，借助平行杠进行站立训练，从站立1分钟开始，逐渐增加时间，每天2-3次。

步行训练：

当患者站立平衡达到1级后，指导其使用助行器进行步行训练，先在平地上练习，逐渐过渡到上下楼梯训练，每天2-3次，每次10-15分钟。

（二）言语功能康复护理

构音训练：

指导患者进行唇、舌、下颌的运动训练，如鼓腮、伸舌、左右摆舌、下颌运动等，每个动作重复10-15次，每天2-3次。

进行发音训练，从单音节开始（如“a”“o”“e”），逐渐过渡到双音节、多音节及句子训练，每天2-3次，每次15-20分钟。

语言理解训练：

采用图片、实物等视觉刺激，让患者进行指认、命名训练，如出示苹果图片，让患者说出“苹果”；出示杯子实物，让患者说出“杯子”，每天2-3次，每次15-20分钟。

进行简单的对话训练，如询问患者“你叫什么名字？”“今天天气怎么样？”等，鼓励患者用简单的语言回答，每天2-3次，每次15-20分钟。

沟通辅助工具：

为患者提供沟通板，上面有常见的需求图片（如吃饭、喝水、上厕所等），让患者通过指认图片表达需求。