心脏病人住院护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者住院护理个案

一、病例概况

患者男性，68岁，因反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周入院。既往有高血压病史15年，糖尿病史10年，长期吸烟史（每日20支，持续40年）。入院时查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，双肺底可闻及湿啰音，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：BNP1800pg/ml，肌钙蛋白I0.5ng/ml，心电图示窦性心律，ST-T段改变。心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）35%，左心室扩大。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者存在明显的心功能不全表现，活动耐力下降，轻微活动即感气促，夜间需高枕卧位。血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg之间。

呼吸系统：双肺底湿啰音提示存在肺淤血，呼吸频率加快，血氧饱和度在92%-95%之间（未吸氧状态）。

泌尿系统：尿量减少，约800-1000ml/日，尿蛋白（+）。

营养状况：身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2，属于超重范围。血清白蛋白38g/L，轻度降低。

疼痛评估：患者偶有胸骨后闷痛，VAS评分3-4分，持续时间约5-10分钟，休息后可缓解。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗效果不佳而产生焦虑情绪，担心疾病预后及医疗费用。家属对疾病认知不足，缺乏有效的照护知识。患者退休前为企业管理人员，性格较为急躁，对治疗依从性一般，常有自行调整药物剂量的情况。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活部分依赖，洗澡、如厕需家属协助，穿衣、进食可自理。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。

体液过多：与右心衰竭致体循环淤血及钠水潴留有关。

活动无耐力：与心输出量下降有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我管理技能。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、消瘦、活动受限有关。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者水肿减轻或消退，体重稳定，尿量增加至1500ml/日以上。

患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能。

患者住院期间无皮肤压疮发生。

四、护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度变化，每小时记录1次。发现异常及时报告医生处理。

症状观察：观察患者胸闷、气促、咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质及量。观察水肿的部位、程度及变化，每日测量体重、腹围，准确记录出入量。

实验室及检查指标监测：定期监测血常规、电解质、肝肾功能、血糖、BNP、肌钙蛋白等指标，及时了解病情变化。

（二）休息与活动指导

休息安排：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。保持病室安静、舒适，避免不良刺激。

体位护理：给予半坐卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

活动计划：根据患者心功能情况制定个体化的活动计划。在心功能改善后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，逐步过渡到床边站立、室内行走等。活动过程中密切观察患者反应，如出现心慌、气促等不适，立即停止活动并休息。

（三）氧疗护理

给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通畅。观察患者缺氧症状是否改善，定期监测血氧饱和度。

（四）用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次；螺内酯20mg口服，每日1次。用药期间密切观察尿量变化，记录24小时出入量。定期监测电解质，防止低钾血症等不良反应发生。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：给予培哚普利4mg口服，每日1次。注意监测血压变化，避免体位性低血压。观察患者有无干咳等不良反应。

β受体阻滞剂：给予美托洛尔缓释片23.75mg口服，每日1次。从小剂量开始，逐渐增加剂量。用药期间监测心率、血压，心率低于55次/分或血压低于90/60mmHg时及时报告医生。

洋地黄类药物：给予地高辛0.125mg口服，每日1次。用药前监测心率，心率低于60次/分或节律不齐时暂停给药。观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状。

硝酸酯类药物：给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，每日1次。注意观察患者有无头痛、面部潮红等不良反应。

降糖药物：给予二甲双胍0.5g口服，每日3次；胰岛素注射液餐前皮下注射。密切监测血糖变化，防止低血糖发生。

（五）饮食护理

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。

控制液体入量：根据患者心功能情况，每日