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手术后保健护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者王某，男性，58岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：右上腹疼痛反复发作，近期疼痛频率增加，疼痛程度加重，影响日常生活。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性隐痛，可自行缓解，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。门诊腹部超声检查提示“胆囊结石伴胆囊炎”，为进一步治疗收入院。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。心肺听诊未见明显异常，腹部平坦，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L；腹部CT检查显示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多发结石影。

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸2