肝吸虫护理个案.docVIP

肝吸虫病患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，45岁，已婚，农民。

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹隐痛伴乏力、食欲减退1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，偶有夜间加重，伴全身乏力、食欲减退，进食油腻食物后症状明显。近3天上述症状加重，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血、黑便，无发热、黄疸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊查肝功能示谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）85U/L，总胆红素（TBIL）25μmol/L，腹部B超提示“肝内胆管扩张，胆囊壁毛糙”，以“肝损伤原因待查”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期居住于本地，有生食淡水鱼虾习惯（自述近10年每年食用约5-10次），无烟酒嗜好，否认疫区接触史。

家族史：无特殊遗传病史及相似疾病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色稍黄，体型中等，营养状况一般。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜轻度黄染，无皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。

腹部检查：腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正