脑梗死的重点护理个案.docVIP

脑梗死重点护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：神经内科

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、房颤病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因“脑梗死”去世。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统查体：

意识清楚，言语欠流利（Broca失语），对答切题。

右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级（上肢抬举困难，下肢可平移），左侧肢体肌力5级。

右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

感觉系统：右侧肢体痛觉减退。

辅助检查：

头颅CT（入院时）：未见明显出血灶，左侧基底节区可疑低密度影。

实验室检查：血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。凝血功能正常，肝肾功能未