肌酸激酶高的护理个案.docVIP

急性心肌梗死合并肌酸激酶显著升高患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；吸烟史30年，每日约20支。入院时，患者面色苍白，大汗淋漓，表情痛苦，自述胸痛呈“濒死感”，并向左肩背部放射。

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压158/96mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

实验室检查：肌酸激酶（CK）：2860U/L（参考值：50-310U/L）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：185ng/ml（参考值：0-6.3ng/ml）；肌钙蛋白I（cTnI）：4.2ng/ml（参考值：0-0.04ng/ml）。

心脏超声：左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）：42%。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

Killip分级I级

高血压病3级（很高危）

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心肌梗死面积大，心肌损伤严重，CK及CK-MB显著升高，提示心肌细胞坏死范围广泛。患者存在发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症的高风险。

疼痛：患者主诉剧烈胸痛，NRS疼痛评分8分，疼痛是心肌梗死患者最主要的症状，也是诱发心律失常、增加心肌耗氧量的重要因素。

生命体征：血压偏高，心率偏快，提示交感神经兴奋，心肌耗氧量增加。

活动耐力：患者因胸痛及心肌功能受损，活动耐力显著下降。

（二）心理社会评估

患者因突发严重疾病，对病情及预后感到恐惧和焦虑，担心治疗效果及医疗费用。家属情绪紧张，对疾病相关知识缺乏了解。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心肌坏死有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、疼痛体验有关。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的治疗、康复及预防复发的相关知识。

四、护理目标

患者胸痛症状在30分钟内得到有效缓解或消失。

患者住院期间不发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，或并发症得到及时发现和有效控制。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者活动耐力逐渐恢复，能按照康复计划进行活动。

患者及家属掌握急性心肌梗死的相关知识和自我护理技能。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：立即安置患者于CCU病房，绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。协助患者取舒适卧位，如半坐卧位或平卧位，以减轻心脏负担。

药物止痛：遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉注射，必要时15分钟后可重复给药。吗啡具有强大的镇痛作用，同时能减轻患者焦虑情绪，降低心肌耗氧量。用药后密切观察患者呼吸、血压及疼痛缓解情况。

给氧：给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min，以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧。

心理支持：护士陪伴在患者身边，给予心理安慰，鼓励患者表达内心感受，向其解释疼痛的原因及缓解方法，增强其信心。

（二）病情监测与并发症预防

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度及心电图波形变化。特别注意有无室性早搏、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等心律失常的发生。一旦发现异常，立即报告医生并配合抢救。

生命体征监测：每15-30分钟测量并记录一次生命体征，平稳后可适当延长监测间隔时间。重点观察血压变化，防止低血压或休克的发生。

实验室指标监测：遵医嘱定期复查心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）、电解质、肝肾功能等指标，动态观察心肌损伤的恢复情况及有无电解质紊乱。

心力衰竭的观察与护理：密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿等心力衰竭的表现。严格控制输液速度和输液量，一般不超过20-30滴/分。遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物治疗，并观察用药效果和不良反应。

心源性休克的观察与护理：若患者出现血压下降（收缩压90mmHg）、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少（30ml/h）等休克表现，立即报告医生，配合抢救。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予升压药、补充血容量等治疗。

其他并发症的观察：注意观察患者有无突然出现的呼吸困难、咯血（提示肺栓塞）、剧烈腹痛（提示心脏破裂）等异常情况，及时发现并处理。

（三）用药护理

抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。告知患者药物的作用及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、出血等。观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。

抗凝药物：如低分子肝素。严格按照医嘱剂量和时间皮下注射，注射部位选择