双足肿胀的护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并双足肿胀的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：72岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日

主诉：反复活动后气促5年，双足肿胀1周，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天。

既往史：高血压病史20年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史15年（胰岛素控制血糖），冠心病史5年（未规律服药）。

入院诊断：

慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能IV级）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

双下肢凹陷性水肿

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：112次/分（律齐）

呼吸：24次/分（浅快，伴端坐呼吸）

血压：165/95mmHg

血氧饱和度（SpO?）：92%（鼻导管吸氧3L/min）

症状与体征：

双足肿胀：双侧足背、踝部明显肿胀，皮肤紧绷发亮，指压痕（+++），肿胀范围达小腿下1/3，皮温略高，无皮肤破损或色素沉着。

循环系统：颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音（左肺明显），心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

其他：尿量减少（近24小时约600ml），体重较1周前增加3kg，伴乏力、纳差。

辅助检查：

实验室检查：

脑钠肽（BNP）：1200pg/ml（正常100pg/ml）

血肌酐：112μmol/L（正常44-97μmol/L）

血钾：3.8mmol/L