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北大口腔医院下颌骨成釉细胞瘤术后护理查房报告

一、查房开头

时间：2025年12月21日15:00

地点：北大口腔医院颌面外科三病区护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘护士、值班医生赵医生（主治医师）

查房主题：下颌骨成釉细胞瘤切除+髂骨游离移植修复术后患者的围手术期护理

查房目的：

梳理该类手术患者的护理要点，统一护理措施标准。

分析术后潜在并发症的早期识别与干预策略。

提升护理团队对口腔颌面外科复杂手术患者的照护能力。

二、病例介绍

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：38岁

入院时间：2025年12月10日

主诉：右侧下颌骨无痛性膨隆3个月，伴咬合不适1周。

现病史：

患者3个月前偶然发现右侧下颌骨体部膨隆，无明显疼痛、麻木或张口受限，未予重视。1周前出现咬合时右侧牙齿不适，遂至当地医院就诊，口腔CT提示“右侧下颌骨体部囊性病变，大小约4.5cm×3.0cm×2.8cm，边界清晰，考虑成釉细胞瘤可能”。为进一步治疗，转诊至我院，门诊以“右侧下颌骨成釉细胞瘤”收入院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认手术及外伤史。

术前检查：

影像学检查：口腔锥形束CT（CBCT）示右侧下颌骨体部可见一多囊性低密度影，边界清晰，周围骨质有硬化，病变累及下颌骨下缘及颊舌侧骨板，牙根有吸收。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查等均未见明显异常。

病理检查：术前穿刺活检提示“成釉细胞瘤”。

手术情况：

手术时间：2025年12月15日09:00-13:30

手术名称：右侧下颌骨成釉细胞瘤扩大切除术+右侧髂骨游离移植修复术+钛板坚强内固定术

麻醉方式：经鼻气管插管全身麻醉

术中情况：术中完整切除右侧下颌骨病变区域（包括肿瘤边缘外0.5cm正常骨组织），取自体右侧髂骨约5.0cm×2.5cm骨块进行移植修复，采用2.0mm钛板及钛钉进行坚强内固定。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血，术后安返病房。

三、护理评估

（一）术后一般情况评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

伤口情况：右侧颌面部敷料包扎完整，无渗血、渗液；右侧髂骨供区敷料干燥，无红肿。

管路情况：

经鼻气管插管已拔除，改为鼻导管吸氧。

留置胃管一根，通畅，引出少量淡黄色胃液。

留置导尿管一根，通畅，尿液清亮，尿量约1200ml/24h。

右侧颈部负压引流管一根，通畅，引流液为暗红色血性液，量约80ml/24h。

（二）专科情况评估

口腔情况：

张口度：约1.5cm（轻度受限）。

口腔黏膜：湿润，无明显红肿、溃疡。

咬合关系：术后暂未评估，需待肿胀消退后进一步检查。

移植骨情况：

右侧下颌骨移植区无明显压痛，面部对称，无明显肿胀加重。

供区情况：

右侧髂骨供区无疼痛，活动时轻度不适，未影响翻身。

（三）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，担心面部外形改变及咀嚼功能受影响，情绪略显焦虑。家属陪伴在旁，支持度较高。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，能耐受。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间。

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），若疼痛评分＞3分，及时报告医生调整镇痛方案。

非药物镇痛：

保持病房安静，减少外界刺激。

指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力。

避免牵拉引流管，翻身时动作轻柔，防止引流管刺激伤口。

观察不良反应：密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕等镇痛药物不良反应，及时处理。

（二）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者伤口无红肿、渗液，体温正常，白细胞计数在正常范围。

护理措施：

伤口护理：

保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换。

每日观察伤口周围皮肤有无红肿、压痛，记录引流液的颜色、性质、量。

遵医嘱于术后48-72小时拔除颈部负压引流管，拔管后观察伤口愈合情况。

口腔护理：

术后第2天开始，每日用0.9%生理盐水或复方氯己定含漱液进行口腔护理2次，动作轻柔，避免触碰伤口。

指导患者用健侧咀嚼，避免食用辛辣、刺激性食物。

体温监测：每4小时测量体温一次，若体温＞38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：严格遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（三）有移植骨块移位的风险：与术后活动不当、固定不牢固有关

护理目标：移植骨块位置稳定，无移位。

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