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脑溢血老人术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

床号：神经外科ICU3床

住院号：20250618003

入院时间：2025年6月18日14:30

手术时间：2025年6月18日17:00（右侧基底节区脑出血清除术+去骨瓣减压术）

主管医生：张主任

责任护士：王护士

二、查房目的

评估术后恢复情况：监测生命体征、意识状态、神经功能缺损程度，判断病情是否稳定。

优化护理方案：针对现存护理问题（如颅内压增高、肺部感染风险、压疮风险等），调整护理措施。

预防并发症：重点关注脑水肿、肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等术后常见并发症。

指导康复训练：根据患者意识及肢体功能恢复情况，制定早期康复计划。

三、病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因“突发左侧肢体无力伴意识模糊2小时”入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构左移约1cm。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护。

（二）术后生命体征

体温：术后第1天37.8℃（低热），第2天38.2℃（中度热），予物理降温后降至37.5℃；今日（术后第3天）体温36.8℃。

血压：术后持续静脉泵入尼莫地平控制血压，目前血压维持在130-145/80-90