护士应提供哪些护理个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年来，患者活动后逐渐出现呼吸困难，休息后可缓解，未规律治疗。3天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，伴明显呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶可见斑片状阴影。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰频繁，痰液黏稠，不易咳出，呼吸困难明显，呼吸频率加快，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音