硬膜下麻醉术后护理查房.docVIP

硬膜外麻醉术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术方式：经后路腰椎间盘摘除术

麻醉方式：硬膜外麻醉（L2/3间隙穿刺置管）

手术时间：2025年12月20日14:00-16:30

术后返回病房时间：2025年12月20日17:15

简要病史：

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，诊断为腰椎间盘突出症，于昨日在硬膜外麻醉下行腰椎间盘摘除术。术后安返病房，神志清楚，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。

二、护理评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）神经系统评估

意识状态：清醒，GCS评分15分。

感觉功能：双下肢痛觉、触觉存在，左下肢麻木感较术前减轻。

运动功能：双下肢肌力Ⅳ级，可自主活动。

反射功能：膝腱反射、跟腱反射存在。

（三）伤口及引流情况

伤口：位于腰背部，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管：留置1根负压引流管，引流通畅，引流液呈淡血性，量约50ml。

（四）疼痛评估

疼痛部位：腰背部伤口处。

疼痛程度：NRS评分3分（轻度疼痛）。

疼痛性质：持续性胀痛。

（五）心理状态评估