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甲状腺术后切口护理规范化查房记录

时间：2025年12月29日15:00

地点：普外科病房302室

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李护师（责任护士）、王护士（轮转护士）、刘护士（实习护士）

患者：赵女士，48岁，甲状腺右侧叶乳头状癌术后第2天

一、病例汇报（责任护士李护师）

患者基本情况：

患者因“体检发现甲状腺结节3年，近期增大伴吞咽异物感1月”入院。术前超声提示右侧叶下极可见2.5×1.8cm低回声结节，边界不清，伴微钙化及血流信号，TI-RADS分级4b类。术中冰冻病理回报为甲状腺乳头状癌，行右侧甲状腺腺叶+峡部切除术，手术历时约1.5小时，术中出血约20ml，未放置引流管。

术后情况：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

切口情况：颈前弧形切口长约6cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘皮肤无红、肿、热、痛，周围皮肤温度正常。

引流情况：未放置引流管（主刀医师评估术中止血彻底）。

主诉：切口轻微疼痛，VAS评分2分，无吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。

实验室检查：术后6小时复查血常规示Hb115g/L，WBC7.2×10?/L，凝血功能正常。

护理问题：

疼痛（与手术创伤有关）

潜在并发症：切口出血、感染、皮下血肿、喉返神经损伤

知识缺乏：对术后切口护理及康复知识了解不足

二、护理评估与重点观察（张护士长）

（一）切口局部评估

外观与敷料：切口位于颈前胸骨上窝上方2cm处，呈弧形，与皮纹走向一致，缝合整齐，采用可吸收线皮内缝合（无需拆线）。敷料为无菌纱布覆盖，外层用医用胶布固定，固定良好无松动。

渗液与肿胀：重点观察敷料是否有新鲜血液渗出（提示活动性出血）或淡黄色渗液（提示感染或脂肪液化）。触诊切口周围皮肤，无明显肿胀或波动感（排除皮下血肿）。

疼痛性质：患者主诉“轻微牵拉痛”，活动颈部时加重，安静休息时缓解，符合术后创伤性疼痛特点。需与“针刺样剧痛”（可能提示神经损伤）或“胀痛”（可能提示血肿压迫）鉴别。

（二）全身状况评估

生命体征：术后24小时内每2小时监测一次，重点关注心率、血压变化（如心率加快、血压下降可能提示内出血）。

吞咽与发音：观察患者饮水时是否有呛咳，说话时声音是否嘶哑，判断是否存在喉上/喉返神经损伤（若出现需立即报告医师）。

心理状态：患者情绪稳定，但对切口愈合存在轻度焦虑，需加强心理疏导。

（三）重点观察要点

观察项目

观察内容

异常表现及处理

切口出血

敷料渗血速度、颈部肿胀程度、呼吸困难情况

若敷料渗血湿透或颈部迅速肿胀，立即通知医师，准备拆线探查止血；若出现呼吸困难，立即行床旁抢救（如剪开缝线减压）。

切口感染

体温变化、切口红肿热痛、渗液性质、白细胞计数

若体温38.5℃，切口红肿范围扩大，渗液浑浊伴异味，需取渗液做细菌培养，遵医嘱使用抗生素。

皮下血肿

切口周围皮肤张力、触诊波动感、患者主诉“颈部压迫感”

若出现血肿，小血肿可冷敷促进吸收，大血肿需穿刺抽吸或切开引流。

神经损伤

声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难（双侧喉返神经损伤）

立即报告医师，行喉镜检查明确损伤程度，给予营养神经药物（如甲钴胺），必要时行气管切开。

三、护理措施与操作规范（李护师演示+讲解）

（一）切口护理操作

换药流程（术后第3天首次换药）

准备用物：无菌换药包（弯盘、镊子2把、纱布数块）、0.9%生理盐水、聚维酮碘溶液、无菌手套、医用胶布。

操作步骤：

①协助患者取仰卧位，头稍后仰，暴露颈部（注意保暖，避免受凉）。

②戴无菌手套，用镊子轻轻揭除旧敷料（从切口对侧开始，避免牵拉切口）。

③观察切口情况：有无渗液、红肿、裂开，用生理盐水棉球轻轻擦拭切口周围皮肤（不可直接擦拭切口创面），再用聚维酮碘棉球消毒2次，范围超过切口周围5cm。

④覆盖无菌纱布，用胶布固定（避免环形缠绕颈部，防止影响呼吸）。

注意事项：换药时严格无菌操作，动作轻柔，避免挤压切口；若切口有结痂，不可强行剥离，可用生理盐水湿润后轻轻去除。

（二）疼痛管理

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，或必要时给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛（避免使用阿司匹林类药物，防止出血）。

非药物干预：

指导患者取舒适体位，如半卧位（减轻颈部张力），避免颈部过度活动（如突然转头、低头）。

分散注意力：听轻音乐、与家属聊天，缓解疼痛感知。

冷敷：术后48小时内可用冰袋（外包毛巾）冷敷切口周围，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血和疼痛。

（三）并发症预防

出血预防：

术后6小时内绝对卧床休息，避免颈部剧烈活动；术后24小时内可在床上轻微活动头部，但需有人协助。

避免剧烈咳嗽、呕吐（若出现咳嗽，指导患者用手轻压切口），防止腹压增高导致切口裂开或