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卫健委医德医风自查自纠报告及整改措施

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗卫生行业作风建设的决策部署，严格执行国家卫生健康委《关于加强卫生健康行业作风建设的意见》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等文件要求，我委于2023年6月至9月组织全系统开展医德医风专项自查自纠工作。本次自查以“强化责任担当、规范服务行为、提升群众满意度”为目标，覆盖全辖区23家公立医疗机构（含3家二级医院、16家乡镇卫生院、4家社区卫生服务中心）及68家民营医疗机构，通过“全面排查+重点督导”“线上监测+线下走访”“患者评价+内部互评”相结合的方式，累计发放调查问卷1.2万份，开展医护人员访谈820人次，抽查病历3600份，调阅监控录像420小时，梳理问题清单5大类27项，制定整改措施43条。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）服务意识与态度方面存在短板

部分医务人员“以患者为中心”的理念未完全内化，服务细节把控不足。一是窗口服务效率待提升。门诊收费、医保结算等窗口高峰期排队时间较长，部分机构未动态调整窗口数量，某社区卫生服务中心8月统计显示，上午9:00-11:00时段平均排队时长超35分钟，患者反映“缴费比看病时间还久”。二是沟通方式欠妥当。部分年轻医生缺乏共情能力，对老年患者或文化程度较低的患者解释病情时语速过快、术语过多，某乡镇卫生院3例投诉均涉及“医生没说清楚检查目的，导致老人重复跑”。三是人文关怀不足。住院部护理人员在晨间护理、治疗操作中与患者交流较少，某二级医院神经外科2名患者家属反馈“护士扎针时只顾操作，没注意到老人紧张，也没安慰”。

（二）医疗行为规范性存在薄弱环节

个别机构医疗质量管控不够严格，存在过度医疗隐患。一是合理检查执行不严格。抽查3600份病历中，12份存在“非必要检查”问题，主要集中在外科和骨科，如将DR检查升级为CT、对普通感冒患者开具心肌酶谱检测等，某民营医院因“套餐式检查”被患者投诉，经核查确有3名医生为增加收入，在未评估必要性的情况下为健康体检者加做肿瘤标志物筛查。二是合理用药需加强监管。门诊处方点评发现，18%的处方存在“无指征使用抗生素”“超疗程用药”问题，某乡镇卫生院儿科1例上呼吸道感染患儿被开具7天阿奇霉素（常规疗程3-5天），经分析为医生未严格执行《儿童上呼吸道感染诊疗指南》。三是手术指征把握不精准。3家二级医院抽查的120份手术病历中，4份存在“手术必要性存疑”情况，其中1例腰椎间盘突出患者症状轻微，医生建议“微创介入治疗”，经多学科会诊认定可优先保守治疗。

（三）廉洁从业防线需进一步筑牢

尽管近年来“九项准则”宣传教育持续加强，但个别医务人员仍存在侥幸心理。一是“微腐败”现象偶发。通过患者匿名反馈及内部审计，发现2名医生收受患者赠送的购物卡（金额均未超过500元），1名药房工作人员与医药代表存在非工作时间私下接触（未查实经济往来）。二是设备耗材采购监管有漏洞。某社区卫生服务中心2022年采购的一批便携式心电图机，经市场比价发现单价高于同类产品15%，虽未查实利益输送，但暴露出议价机制不健全、货比三家制度未严格执行的问题。三是学术活动合规性待规范。部分医生参加药企赞助的学术会议时，未严格履行审批备案程序，某二级医院1名主任医师2023年上半年参加4场学术活动，仅1场完成内部报备。

（四）医患沟通机制不够完善

矛盾预警和化解能力有待提升。一是投诉处理时效性不足。全系统2023年1-5月受理的47起投诉中，12起超过5个工作日才给予正式回复，某二级医院1例“护士操作失误致患者穿刺部位淤血”的投诉，因沟通不及时导致患者情绪激化，最终通过第三方调解解决。二是健康宣教形式单一。多数机构仍以纸质手册、电子屏滚动播放为主，针对糖尿病、高血压等慢性病患者的个性化宣教不足，某乡镇卫生院随访记录显示，60岁以上患者对“用药时间、饮食禁忌”的知晓率仅62%。三是隐私保护需强化。2例患者反映“在候诊区听到医护人员讨论其他患者病情”，1例患者电子病历信息被非授权人员查询（经核查为实习医生操作失误）。

（五）制度执行与考核存在“宽松软”

部分机构内部管理重业务、轻行风，制度落实打折扣。一是医德医风考核流于形式。16家机构的《医德医风考核表》中，90%以上医务人员得分在95分以上，考核指标仅包含“是否迟到早退”“有无投诉”等基础项，未将“患者满意度”“合理诊疗率”等核心指标纳入量化评分。二是培训效果未达预期。2023年上半年全系统开展医德医风培训12场，但部分医务人员反映“内容重复、案例陈旧”，某社区卫生服务中心3名护士在培训后仍不清楚“九项准则”具体条款。三是监督队伍能力不足。各机构纪检监察部门普遍存在“兼职人员多、专业能力弱”问题，某二级医院纪委全年仅开展2次专项督查，对科室内