肿瘤术后伤口护理查房.docVIP

肿瘤术后伤口护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日10:00

地点：外科病房302床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：58岁

诊断：左乳腺癌改良根治术后第3天

手术日期：2025年12月21日

二、患者病情汇报

（一）病史回顾

患者因“发现左乳肿块1月余”入院，完善相关检查后诊断为左乳腺癌，于12月21日在全麻下行左乳腺癌改良根治术。术后安返病房，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色液体约150ml。术后第1天，患者诉伤口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。术后第2天，引流液量减少至80ml，颜色转为淡粉色。今日为术后第3天，患者精神状态良好，未诉明显不适。

（二）目前情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：左胸壁可见一长约15cm的手术切口，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结，触痛不明显。

引流情况：左侧腋窝引流管一根，引流液呈淡粉色，量约50ml，引流管通畅，固定良好。

饮食睡眠：患者已排气，进食流质饮食，无腹胀、腹痛等不适。睡眠良好，每晚可睡眠6-7小时。

活动情况：患者可在床上自主翻身，在他人协助下可坐起，未下床活动。

三、伤口评估要点

（一）伤口外观评估

切口类型：手术切口为清洁-污染切口（Ⅱ类切口），因手术涉及乳腺组织，可能存在少量细菌污染。

切口愈合情况：切口边缘对合整齐，无裂开、哆开现象。皮肤颜色正常，无苍白、发绀等缺血表现。

渗液情况：敷料干燥，无明显渗血、渗液。若出现渗液，需观察渗液的颜色、性质、量，并及时更换敷料。

（二）局部症状评估

疼痛：使用**数字评分法（NRS）**评估患者伤口疼痛程度。目前患者NRS评分为0分，说明疼痛得到有效控制。若患者出现疼痛加剧，需分析原因，如切口感染、牵拉等，并及时处理。

红肿：观察切口周围皮肤是否有红肿。正常情况下，术后3天内切口周围可能有轻度红肿，范围不超过2cm，且逐渐消退。若红肿范围扩大、颜色加深，提示可能存在感染。

硬结：切口周围可触及轻度硬结，为正常的炎症反应。若硬结明显增大、质地变硬，需警惕血肿或感染的可能。

（三）引流情况评估

引流液量：术后第1天引流液量一般为100-200ml，以后逐渐减少。若引流液量突然增多或持续不减，需考虑是否有活动性出血或乳糜漏。

引流液颜色：正常引流液颜色为淡红色或淡粉色，逐渐转为淡黄色。若引流液颜色鲜红，提示有活动性出血；若引流液呈乳白色，提示可能为乳糜漏。

引流管通畅性：检查引流管是否有扭曲、受压、堵塞等情况。若引流管不通畅，需及时处理，如挤压引流管、调整体位等。

四、护理措施

（一）伤口护理

敷料更换：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿、污染或松动，应及时更换。更换敷料时，严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免牵拉伤口。

切口观察：每日观察切口愈合情况，包括切口边缘、皮肤颜色、渗液等。若发现切口红肿、渗液增多、疼痛加剧等异常情况，及时报告医生。

疼痛管理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施。如患者NRS评分≥4分，遵医嘱给予口服镇痛药或肌肉注射镇痛药。同时，可采取非药物镇痛方法，如分散注意力、放松训练等。

（二）引流管护理

妥善固定：引流管应妥善固定，避免扭曲、受压、脱落。引流袋应低于引流口平面，防止引流液逆流引起感染。

保持通畅：定时挤压引流管，防止血块堵塞。观察引流液的量、颜色、性质，准确记录。若引流液量突然减少或增多，或颜色异常，及时报告医生。

拔管指征：一般情况下，引流液量每日少于50ml，颜色转为淡黄色或清亮，可考虑拔管。拔管前需夹闭引流管观察1-2天，若患者无不适，即可拔管。

（三）体位与活动指导

体位护理：术后患者可取半卧位，以利于引流和呼吸。避免患侧卧位，防止压迫伤口。

活动指导：鼓励患者早期活动，促进血液循环，防止血栓形成。术后第1天可在床上进行翻身、四肢活动；术后第2-3天可在他人协助下坐起、下床站立；术后第4-5天可逐渐下床活动。活动时注意保护伤口，避免牵拉。

（四）饮食护理

营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。

饮食禁忌：避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等；避免食用油腻、不易消化的食物，如油炸食品、肥肉等。

（五）心理护理

心理评估：评估患者的心理状态，了解患者的情绪变化。肿瘤患者术后可能会出现焦虑、抑郁等情绪，应给予心理支持。

心理干预：与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予鼓励和安慰。向患者讲解疾病的相关知识和术后注意事项，增强患者的信心。

五、并发症预防及处理

（一）切口感染

预防措施：