脑出血的入院护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者的急诊入院护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日14:30

入院诊断：左侧基底节区脑出血（约30ml）、高血压病3级（极高危）、意识障碍（嗜睡状态）

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

二、病史回顾

患者于入院前2小时在家中无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属发现后立即拨打120。既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片（20mgqd），但未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病史，无烟酒嗜好。

三、入院时评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：185/105mmHg

血氧饱和度：96%（未吸氧状态）

（二）神经系统评估

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，能简单应答但言语含糊，遵嘱动作部分完成。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面，下肢仅能轻微移动），左侧肢体肌力5级。

肌张力：右侧肢体肌张力稍增高。

病理征：右侧巴氏征阳性。

（三）其他评估

头部CT：左侧基底节区高密度影，提示脑出血，周围可见水肿带。

实验室检查：血常规、凝血功能正常，血糖5.8mmol/L，血钾3.5mmol/L。

四、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压有关。

躯体活动障碍：