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乳腺癌根治术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息

患者李女士，48岁，已婚，育有1子，因“发现右乳肿块3个月”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声肿块，BI-RADS分级4C类；乳腺钼靶显示右乳高密度肿块伴毛刺征；病理活检确诊为右乳浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化结果：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（30%+）。临床分期为T2N1M0（ⅡB期）。

手术情况

患者于2025年12月15日在全麻下行右乳腺癌改良根治术，手术时长150分钟，术中切除右乳及胸大肌筋膜，清扫右侧腋窝淋巴结12枚，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，带回右侧腋窝引流管1根，接负压引流球，引流液呈淡红色血性；右胸壁敷料包扎完好，无渗血渗液。

二、护理评估

（一）术后一般情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，右胸壁及腋窝疼痛评分为4分（中度疼痛），活动时疼痛加重至6分。

饮食与睡眠：术后禁食6小时后改为流质饮食，进食无恶心呕吐；夜间因疼痛影响睡眠，需遵医嘱使用止痛药后入睡，睡眠时长约5小时。

心理状态：患者对术后胸部外形改变存在焦虑，担心影响生活质量，对后续化疗存在恐惧，情绪略显低落。

（二）专科护理评估

伤口与引流

右胸壁敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管固定妥当，引流球负压状态良好，引流液量约80ml（术后6小时内），颜色淡红。

引流管通畅性：挤压引流管无阻力，引流液持续缓慢流出，无堵塞。

患肢功能

右上肢末梢血运良好，手指活动自如，皮温正常，无肿胀。

患肢制动情况：术后遵医嘱保持右上肢内收、轻度外展（≤30°），避免过度外展或上举，以防牵拉伤口。

并发症风险

皮下积液/血肿：引流液量正常，无突然增多或减少，伤口周围无肿胀、波动感。

上肢水肿：目前患肢无明显肿胀，但需警惕术后淋巴回流障碍。

皮瓣坏死：皮瓣颜色红润，无苍白、紫绀或发黑，皮温与健侧一致。

三、护理诊断与护理问题

根据评估结果，确定以下护理诊断及优先顺序：

护理诊断

相关因素

优先级别

急性疼痛

手术创伤、引流管刺激

1级（高）

焦虑

担心术后外形改变、化疗副作用

2级（中）

有皮肤完整性受损的风险

皮瓣血运障碍、引流管压迫皮肤

2级（中）

知识缺乏

缺乏术后患肢功能锻炼及康复知识

3级（低）

睡眠形态紊乱

疼痛、焦虑

3级（低）

四、护理措施与实施

（一）疼痛管理（针对“急性疼痛”）

药物止痛

遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若疼痛评分≥6分，临时加用盐酸曲马多注射液100mg肌内注射。术后已使用布洛芬1次，疼痛缓解至2分。

观察药物疗效及不良反应：用药后30分钟评估疼痛评分，记录缓解情况；注意有无恶心、头晕、便秘等副作用（目前未出现）。

非药物止痛

指导患者采取舒适体位，如半卧位（床头抬高30°~45°），减轻胸部张力；避免压迫右上肢及伤口。

分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐，或指导其进行深呼吸放松训练，每次10~15分钟，每日3次。

活动指导

告知患者活动时动作轻柔，避免牵拉伤口；翻身时用手托住右胸壁，减少伤口震动。

（二）心理护理（针对“焦虑”）

情绪疏导

主动与患者沟通，倾听其担忧，给予情感支持：“我理解您对胸部外形的担心，很多患者术后通过义乳或重建手术都能恢复自信，我们可以一起探讨适合您的方法。”

介绍成功案例：分享同病种患者的康复经历，增强其信心，如“之前有位和您情况相似的患者，术后积极康复，现在已经回归正常生活了”。

信息支持

用通俗易懂的语言解释后续治疗方案（如化疗的目的、流程、副作用及应对方法），避免专业术语过多导致患者困惑。

鼓励家属参与护理：指导家属多陪伴、鼓励患者，给予心理安慰，增强家庭支持系统。

（三）伤口与引流管护理（针对“皮肤完整性受损风险”）

伤口护理

保持伤口敷料清洁干燥，每日观察敷料有无渗血渗液，若渗液较多及时报告医生更换。

避免皮瓣受压：指导患者睡觉时取健侧卧位或平卧位，避免压迫右胸壁皮瓣；翻身时动作轻柔，防止皮瓣移位。

引流管护理

固定与通畅：引流管采用高举平台法固定于胸壁，避免扭曲、受压或脱出；每2小时挤压引流管1次（从近心端向远心端），保持引流通畅。

观察与记录：准确记录引流液的颜色、性质和量，若引流液量突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，需立即报告医生。

拔管指征：引流液量连续3天＜10ml/d，颜色清亮，经医生评估后可拔管。

（四）患肢功能锻炼（针对“知识缺乏”）

术后早期功能锻炼是预防上肢水肿、恢复患肢功能的关键，需分阶段指导：

时间阶段

锻炼内容

注