肺出血的首要护理个案.docVIP

重症肺炎合并急性肺出血患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血3天”于2025年10月15日入院。患者10余年前诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史（40年，20支/日）。3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰中带鲜红色血液，每日约50-100ml，伴胸闷、气促，活动后明显。入院查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音。实验室检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg；胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，右肺中叶可见斑片状高密度影伴支气管充气征。初步诊断：重症肺炎合并急性肺出血、Ⅱ型呼吸衰竭、COPD急性加重期。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显呼吸困难，呼吸频率增快（28次/分），SpO?降低（88%），双肺湿啰音提示肺部感染及出血导致的气体交换障碍。

循环功能：心率增快（110次/分），血压正常，但需警惕出血导致的血容量不足及感染性休克风险。

凝血功能：入院时凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒，纤维蛋白原（FIB）2.5