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肝囊肿中医日常护理个案：基于肝郁脾虚证型的辨证施护实践

一、个案基本信息

患者姓名：张女士

性别：女

年龄：52岁

就诊时间：2024年3月

主诉：反复右上腹隐痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前体检发现肝囊肿（大小约3.2cm×2.8cm），无明显不适，未予特殊治疗。近1年来因工作压力大，常感右上腹隐痛，伴胁肋胀闷、食欲减退、乏力，情绪波动时症状加重。1周前因家庭琐事生气后，腹痛加剧，遂来我院中医科就诊。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。

中医辨证：肝郁脾虚证。症见：右上腹隐痛，胁肋胀闷，嗳气频作，食少纳呆，大便溏薄，日行2-3次，面色萎黄，舌淡苔白，脉弦细。

辅助检查：腹部B超示肝右叶囊肿，大小约4.1cm×3.6cm，边界清，内透声好，未见明显血流信号；肝功能、血常规均正常。

二、中医护理评估

（一）症状与体征评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者右上腹隐痛评分为4分（轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠），疼痛性质为胀痛，与情绪波动、劳累相关。

饮食与消化评估：食欲减退，每日进食量约为平时的2/3，餐后腹胀明显；大便溏薄，日行2-3次，无黏液脓血。

情志评估：患者性格急躁，近期因工作与家庭双重压力，常感焦虑、烦躁，情绪低落时胁痛加重。

舌脉评估：舌淡苔白，脉弦细，符合肝郁脾虚的辨证要点——弦脉主肝郁气滞，细脉主脾虚气血不足。

（二）中医体质辨识