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腰椎间盘突出症护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，否认药物过敏史。

生活习惯：长期久坐驾驶（每日驾驶时长8-10小时），吸烟史20年（每日10-15支），饮酒史15年（每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒），缺乏运动，喜食辛辣油腻食物。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

腰痛：VAS评分7分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛位于L4-L5椎间隙右侧，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解。

下肢放射痛：疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧（VAS评分6分），右侧直腿抬高试验阳性（抬高30°时出现放射痛），加强试验阳性。

感觉与运动：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力4级（正常5级），踝反射减弱。

姿势：因疼痛呈强迫侧卧屈髋屈膝位，行走时需弯腰扶腰，步态蹒跚。

辅助检查

腰椎MRI（2025年10月14日，外院）：L4-L5椎间盘向右后方突出约5mm，压迫右侧神经根，硬膜囊受压变形；L5-S1椎间盘轻度膨出。

腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常，