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脑血栓介入手术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

入院时间：[XXXX年XX月XX日]

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清[XX]小时

现病史：患者于[XX]小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走需他人搀扶，同时伴有言语含糊，表达困难，无头痛、呕吐、意识障碍等。家属急送我院急诊，行头颅CT检查未见明显出血灶，考虑急性缺血性脑卒中，遂收入我科。

既往史：高血压病史[XX]年，最高血压[XXX/XX]mmHg，规律服用[XX]降压药，血压控制尚可；糖尿病病史[XX]年，口服[XX]降糖药，血糖控制一般。否认冠心病、房颤等病史。

个人史：吸烟史[XX]年，每日[XX]支，已戒烟[XX]年；饮酒史[XX]年，每日约[XX]两。

家族史：父母均患有高血压，无脑卒中家族史。

体格检查：

T：[XX]℃，P：[XX]次/分，R：[XX]次/分，BP：[XXX/XX]mmHg

意识清楚，精神差，言语含糊，对答基本切题。

右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力[XX]级，左侧肢体肌力正常。

右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

感觉系统检查：右侧肢体痛觉减退。

脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

血常规：白细胞[XX]×10?/L，中性粒细胞百分比[XX]%，血红蛋白[XX]g/L，血小板[XX]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[XX]秒，国际标准化比值[XX]，活化部分凝血活酶时间[XX]秒，纤维蛋白原[XX]g/L。

血生化：血糖[XX]mmol/L，糖化血红蛋白[XX]%，血脂：总胆固醇[XX]mmol/L，甘油三酯[XX]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[XX]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[XX]mmol/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。

头颅MRI+MRA：左侧大脑中动脉M1段狭窄约[XX]%，局部可见血栓形成，左侧基底节区及放射冠区急性脑梗死灶。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

治疗经过：

患者入院后，完善相关检查，排除禁忌证，于入院后[XX]小时在局麻下行全脑血管造影+左侧大脑中动脉球囊扩张+支架置入术。手术过程顺利，术后安返病房。给予心电监护、吸氧，应用抗血小板药物（阿司匹林肠溶片[XX]mgqd、氯吡格雷片[XX]mgqd）、他汀类药物（阿托伐他汀钙片[XX]mgqn）、改善循环药物（丁苯酞氯化钠注射液[XX]mlivgttbid）及控制血压、血糖等对症治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者术后意识清楚，言语较前清晰，右侧肢体肌力恢复至[XX]级，右侧巴氏征弱阳性。

生命体征：体温[XX]℃，脉搏[XX]次/分，呼吸[XX]次/分，血压[XXX/XX]mmHg，血压控制在目标范围内（140/90mmHg）。

伤口及穿刺部位：右侧股动脉穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、硬结，足背动脉搏动良好，皮温正常。

饮食及营养：患者术后[XX]小时开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，食欲逐渐恢复。

排泄功能：术后留置导尿管，尿液颜色、性状正常，已拔除导尿管，可自行排尿，无尿潴留。大便正常。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，担心预后，存在焦虑情绪。家属对疾病相关知识了解不足，对患者的康复护理存在一定困惑。

（三）自理能力评估

患者右侧肢体活动受限，日常生活部分依赖，如进食、穿衣、洗漱等需要他人协助。

三、护理诊断及护理措施

（一）躯体活动障碍

相关因素：与脑血栓导致右侧肢体肌力下降有关。

护理措施：

体位护理：保持患者肢体功能位，防止关节畸形。仰卧位时，右侧肩下垫软枕，使肩关节外展[XX]°[XX]°，肘关节伸直，腕关节背伸[XX]°[XX]°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节屈曲[XX]°~[XX]°，踝关节保持中立位，防止足下垂。

康复训练：

早期康复：术后[XX]小时开始进行被动肢体活动，如关节屈伸、旋转等，每日[XX][XX]次，每次[XX][XX]分钟，活动幅度由小到大，逐渐增加。

主动康复：当患者肌力有所恢复后，指导其进行主动肢体活动，如抬手、抬腿、抓握等，鼓励患者使用健侧肢体协助患侧肢体活动。

日常生活能力训练：指导患者进行进食、穿衣、洗漱等日常生活活动训练，提高自理能力。

安全护理：患者下床活动时，需有人陪同，防止跌倒。病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物。

（二）语言沟通障碍

相关因素：与脑血栓导致语言中枢受损有关。

护理措施：

沟通方式：与患者沟通时，语速缓慢，语言简洁，使用简单易懂的词汇。鼓励患者用手势、表情或文字等方式表达自己的需求。

语言训练：

发音训练：从简单的元音、辅音开始，如“a、o、e”“b、p、m”等，逐渐过渡到单词、短语、句子。

理解训练：通过提问、指令等方式，训练患者