外伤手术后护理查房.docVIP

外伤手术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：外科病房3床

患者：张XX，男，45岁

诊断：右下肢开放性骨折术后

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生陈XX

二、患者病情汇报

（一）现病史

患者因车祸致右下肢疼痛、出血伴活动受限2小时入院。急诊行右下肢清创缝合+骨折切开复位内固定术，术后第3天。目前神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，右下肢肿胀明显，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

（二）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒

X线片：右下肢骨折对位对线良好，内固定在位

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉右下肢疼痛，NRS评分4分，呈持续性胀痛，活动时加重。

营养评估：患者食欲尚可，每日进食量约500g，BMI22.5kg/m2，营养状况良好。

睡眠评估：患者夜间睡眠约6小时，易醒，睡眠质量一般。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复及工作问题，情绪焦虑，SAS评分55分，存在轻度焦虑。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭支持系统良