腿部骨折护理个案.docVIP

老年股骨颈骨折患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者张桂芬，女，72岁，退休教师，因“在家中浴室滑倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压142/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，右髋部肿胀、压痛明显，右侧下肢呈短缩、外旋畸形（约45°），无法自主活动，足背动脉搏动正常，皮肤感觉无异常。X线检查显示：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）。

二、骨折类型与治疗方案

（一）骨折类型诊断

根据Garden分型（常用的股骨颈骨折分型系统），患者属于GardenIII型，即部分移位骨折。此类骨折的特点是骨折端有明显移位，但股骨头仍部分保持与髋臼的接触，血供破坏较严重，股骨头缺血坏死风险较高。

（二）治疗方案选择

考虑到患者年龄较大，保守治疗（如牵引）需长期卧床，并发症风险高（如肺部感染、深静脉血栓等），经骨科团队评估后，决定行右侧人工股骨头置换术。该手术的优势在于：

早期活动：术后可较快恢复髋关节功能，减少卧床时间。

降低并发症：避免长期卧床导致的多种并发症。

改善生活质量：患者可恢复基本日常生活能力。

手术于入院后第3天（2025年10月18日）进行，历时约90分钟，过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）术前护理评估

评估维度

具体内容

生理状况

-疼痛：右髋部疼痛VAS评分7分（中度疼痛），影响睡眠。

-活动能力：完全卧床，需他人协助翻身、进食。

-营养状况：体重52kg，BMI21.5（正常范围），但食欲一般。

心理状况

-焦虑：担心手术风险及术后恢复效果，情绪紧张。

-依赖：对术后自理能力缺乏信心，依赖家属照顾。

社会支持

-家属支持：子女均在本地，能提供良好照顾。

-经济状况：医保覆盖，无经济压力。

潜在风险

-跌倒风险：高风险（因骨折导致活动受限）。

-深静脉血栓（DVT）风险：高风险（高龄、手术、卧床）。

（二）术后护理评估

术后返回病房时：

生命体征：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

肢体情况：右侧下肢保持外展中立位（穿防旋鞋），足背动脉搏动正常，皮肤温暖，感觉无异常。

疼痛情况：术区疼痛VAS评分5分，遵医嘱给予镇痛处理后缓解至3分。

四、护理措施（分阶段展开）

（一）术前护理措施

疼痛管理：

体位护理：指导患者取仰卧位，在患肢下垫软枕，使髋关节稍屈曲（约15-30°），减轻肌肉牵拉引起的疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊口服，每日2次，有效控制疼痛。

非药物镇痛：通过聊天、听音乐等方式转移患者注意力，缓解疼痛感受。

术前准备：

皮肤准备：术前1天进行术区皮肤清洁及备皮。

胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮。

适应性训练：指导患者练习床上使用便器、深呼吸、有效咳嗽及踝泵运动（预防术后肺部感染及DVT）。

心理护理：

沟通解释：向患者及家属详细解释手术的必要性、过程及术后康复计划，减轻其焦虑。

鼓励表达：鼓励患者说出内心担忧，给予针对性的心理疏导。

成功案例分享：分享同类手术成功康复的案例，增强患者信心。

（二）术后护理措施

1.术后早期（术后0-3天）：稳定期

核心目标：维持生命体征稳定，预防并发症，缓解疼痛。

生命体征监测：

术后6小时内每小时监测一次生命体征，平稳后改为每4小时一次。

密切观察意识状态、面色、尿量等，警惕出血、休克等并发症。

体位管理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸。

6小时后可抬高床头15-30°，鼓励患者在床上活动上肢。

患肢严格保持外展中立位（双腿间夹软枕，穿防旋鞋），避免内收、内旋动作，以防髋关节脱位。翻身时需轴式翻身，避免髋关节扭曲。

伤口与引流管护理：

观察伤口敷料渗血情况，保持敷料清洁干燥。

妥善固定引流管，保持通畅，防止扭曲、受压、脱出。

观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。术后24-48小时，引流液量少于50ml/d时可遵医嘱拔除引流管。

疼痛管理：

采用多模式镇痛：遵医嘱使用静脉镇痛泵（PCA），联合口服非甾体类抗炎药。

评估疼痛：每4小时评估一次VAS评分，根据评分调整镇痛方案。

非药物干预：指导患者进行缓慢深呼吸、听舒缓音乐等放松技巧。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）：

基础预防：抬高患肢（略高于心脏水平），促进静脉回流；鼓励患者进行踝泵运动（每小时10-20次）、股四头肌等长收缩（每小时10-15分钟）。

药物预防