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北京中风术后患者居家康复护理查房报告

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日上午10:00

查房地点：北京市朝阳区XX小区XX室

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）

手术时间：2025年11月15日（右侧颈动脉支架置入术）

出院时间：2025年12月5日

主要护理问题：肢体功能障碍（左侧肢体肌力Ⅲ级）、吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅲ级）、语言功能障碍（运动性失语）、压疮风险（Braden评分12分）、心理状态焦虑（HAMA评分18分）

参与人员：

责任护士：李护士（主管护师，5年神经内科护理经验）

康复师：王康复师（中级康复治疗师，3年神经康复经验）

家属：患者配偶（65岁，主要照顾者）

二、患者现状评估

（一）生命体征与基础状态

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：145/90mmHg（患者长期服用硝苯地平控释片，血压控制基本稳定，但晨间血压略高）

意识状态：清醒，GCS评分15分，定向力正常。

（二）肢体功能评估

左侧肢体：上肢肌力Ⅲ级（可抬离床面但不能对抗阻力），下肢肌力Ⅲ级（可屈膝但不能站立），肌张力轻度增高（Ashworth评分1+级），左侧巴氏征阳性。

右侧肢体：肌力Ⅴ级，活动正常。

平衡功能：坐位平衡Ⅱ级（需少量辅助维持平衡），站立平衡0级（无法独立站立）。

（三）吞咽与营养状况