肛裂护理个案.docVIP

中年男性慢性肛裂合并混合痔护理个案

一、患者基本情况

患者男性，45岁，个体经营者。因“反复排便时肛门剧烈疼痛伴便血2年，加重1周”入院。患者自述长期存在便秘史，大便干结如球状，排便间隔3-5天。近2年每次排便时均感肛门撕裂样疼痛，持续数小时至一天不等，伴点滴状鲜血附着于粪便表面或手纸带血。近一周因饮食不规律、饮酒后症状明显加重，疼痛程度加剧，严重影响睡眠及日常生活，遂就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：长期吸烟（20支/日×20年），饮酒（白酒约2两/日×15年），饮食偏好辛辣刺激食物，饮水量少，运动量不足。

专科检查：肛门外观可见前正中位一纵行裂口，长约1.5cm，边缘增厚、纤维化，基底苍白，诊断为慢性肛裂。同时指检可触及3点、7点、11点位混合痔，无明显脱出。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：

疼痛：排便时疼痛剧烈，VAS评分8分（0-10分制），便后疼痛持续时间长，呈“周期性疼痛”。

便血：鲜红色，量少，与粪便不混合。

便秘：大便干结，排便困难，有明显的排便恐惧感。

局部检查：肛裂创面慢性炎症表现，混合痔无急性发作。

营养与排泄：

饮食结构不合理，膳食纤维摄入不足，每日饮水量约800ml。

排便习惯不良，因恐惧疼痛而刻意抑制便意。

睡眠与活动：

因疼痛导致睡眠质量差，夜间易醒。

日常活动量少，久坐时间长。

（二）心