双手挛缩手术后的护理个案.docVIP

双手瘢痕挛缩松解术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2025年XX月XX日

主诉：双手烧伤后瘢痕挛缩畸形10年，功能障碍加重1年。

现病史：患者10年前因工作意外导致双手及前臂深Ⅱ°-Ⅲ°烧伤，经当地医院植皮治疗后创面愈合，但遗留双手广泛增生性瘢痕，逐渐出现掌指关节、指间关节屈曲挛缩，拇指内收畸形。近1年来，挛缩程度加重，双手无法完全伸直，拇指无法外展，严重影响日常生活及工作。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“双手瘢痕挛缩畸形”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

专科检查：双手可见广泛增生性瘢痕，质地坚硬，颜色呈暗红色。右手掌指关节屈曲约60°，指间关节屈曲约45°；左手掌指关节屈曲约55°，指间关节屈曲约40°。拇指内收畸形，虎口狭窄，拇指外展受限。双手握力明显减弱，手指活动度差。

二、手术治疗

手术名称：双手瘢痕挛缩松解+游离皮片移植术。

手术日期：2025年XX月XX日。

手术过程：患者在全麻下行双手瘢痕挛缩松解术，彻底切除挛缩瘢痕组织，松解掌指关节、指间关节及拇指内收肌。术中见掌指关节、指间关节囊及侧副韧带因长期挛缩而挛缩变短，予以适当松解。创面彻底止血后，取腹部全厚皮片移植覆盖双手创面，皮片边缘与创缘间断缝合固定，皮片下放置引流条，加压包扎。

三、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者双手功能障碍，日常生活活动能力（ADL）评分较低，主要依赖他人协助。营养状况良好，无贫血、低蛋白血症等。

心理评估：患者因双手功能障碍导致工作及生活受到严重影响，存在焦虑、抑郁情绪，对手术效果期望较高。

社会评估：患者为家庭主要经济来源，因疾病导致收入减少，家庭经济压力较大。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房，监测生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：双手敷料包扎完整，无渗血、渗液。引流条通畅，引流量较少。

疼痛评估：患者主诉双手疼痛，VAS评分6分，给予镇痛药物后缓解。

肢体血运：双手末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间正常。

心理状态：患者对手术效果仍有担忧，但情绪较术前稳定。

四、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的危险：与手术切口、皮片移植有关。

躯体移动障碍：与双手功能障碍、术后制动有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及瘢痕护理知识。

五、护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者伤口无感染，皮片成活良好。

患者双手功能逐渐恢复，能够进行基本的日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握术后康复锻炼及瘢痕护理知识。

六、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每4小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法。

药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

体位护理：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

（二）感染预防护理

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌操作原则，保持伤口敷料清洁干燥。

观察伤口情况：密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等感染迹象，如有异常及时报告医生。

合理使用抗生素：遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（三）功能锻炼护理

早期制动：术后24-48小时内，保持患肢制动，避免皮片移位。

被动锻炼：术后3-5天，指导患者进行被动关节活动，如掌指关节、指间关节的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次。

主动锻炼：术后1周，指导患者进行主动关节活动，如握拳、伸指、拇指外展等，逐渐增加活动范围及强度。

器械辅助锻炼：术后2周，根据患者恢复情况，指导患者使用握力球、弹力带等器械进行锻炼，增强手部肌力。

日常生活活动训练：术后4周，指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高生活自理能力。

（四）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

信息支持：向患者及家属详细介绍手术情况、术后康复锻炼方法及预后，增强患者信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。

（五）健康教育

瘢痕护理：指导患者及家属正确使用瘢痕贴、瘢痕膏等抗瘢痕药物，避免摩擦、搔抓瘢痕，防止瘢痕增生。

康复锻炼：向患者及家属详细介绍术后康复锻炼方法、时间及注意事项，强调康复锻炼的重要性。

定期复查：告知患者定期复查的时间及重要性，如有异常及时就诊。

七、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者术后疼痛逐渐缓解，VAS评分由6分降至2分，