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神经内科大病历模版

一般项目

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁婚否：□已婚□未婚□离异□丧偶民族：______职业：__________

籍贯：__________现住址：__________联系电话：__________入院日期：______年____月____日____时____分

记录日期：______年____月____日____时____分病史陈述者：□患者本人□家属（关系：__________）□其他（说明：__________）

可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉：________________________________________________（简明扼要，概括主要症状/体征+持续时间，1-2句话）

现病史

患者缘于______年____月____日（或______天/月前）无明显诱因（或明确诱因：如劳累、受凉、情绪激动、外伤、饮酒等）出现________________（核心症状，如肢体麻木、无力、言语不清、头晕、头痛、抽搐、意识障碍等），具体表现为：________________________________________________（详细描述症状部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解方式、加重因素）。

伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、意识模糊、视力障碍、听力下降、肢体抽搐、肢体疼痛等，描述具体情况：________________________________________________。

诊疗经过：患者发病后曾于______医院（或本院）就诊，行______检查（如头颅CT/MRI、脑电图、血常规、生化等），诊断为“________________”，予______治疗（药物名称、剂量、用法、疗程），症状______（缓解/无缓解/加重），具体变化：________________________________________________。

自发病以来，患者精神状态：□佳□可□差；食欲：□正常□减退□不能进食；睡眠：□正常□失眠□嗜睡；大小便：□正常□异常（说明：__________）；体重：□无明显变化□增加□减少（具体：______kg）。

既往史

1.既往健康状况：□良好□一般□较差有无高血压病史：□无□有（病程______年，最高血压______/______mmHg，规律服药：□是□否，药物：__________，血压控制：□可□差）

2.有无糖尿病病史：□无□有（病程______年，空腹血糖最高______mmol/L，餐后2小时血糖______mmol/L，降糖治疗：□饮食控制□口服药物（__________）□胰岛素（剂量：__________），血糖控制：□可□差）

3.有无冠心病、房颤、脑血管疾病（脑梗死、脑出血等）病史：□无□有（具体诊断：__________，发病时间：______，治疗及恢复情况：________________________________________________）

4.有无肝炎、结核、伤寒等传染病史：□无□有（具体：__________，治疗情况：__________）

5.手术、外伤史：□无□有（手术/外伤名称：__________，时间：______，原因：__________，恢复情况：__________）

6.输血史：□无□有（时间：______，血型：__________，输血原因：__________）

7.过敏史：□无□有（过敏物质：__________，过敏表现：__________）

8.预防接种史：□规律□不规律□不详

个人史

1.出生地及长期居住地：__________，有无疫区、疫水接触史：□无□有（说明：__________）

2.职业及工作环境：__________，有无毒物、放射性物质接触史：□无□有（说明：__________）

3.生活习惯：吸烟史：□无□有（吸烟______年，______支/天，□已戒烟戒烟______年）；饮酒史：□无□有（饮酒______年，______ml/天，酒种：__________，□已戒酒戒酒______年）

4.饮食、作息：__________（如规律/不规律，有无特殊饮食偏好）

5.有无冶游史、吸毒史：□无□有（说明：__________）

6.女性患者补充：月经史：初潮______岁，周期______天，经期______天，末次月经______年____月____日，有无痛经、闭经：□无□有（说明：__________）；