昏迷不醒病人护理个案.docVIP

一例重度颅脑损伤致昏迷患者的系统化护理个案

一、病例基本情况

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍6小时”于2025年10月15日入院。入院时GCS评分5分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应3分），双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，头颅CT示右侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约1.2cm。急诊行“右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：持续昏迷，GCS评分波动于5-6分，无自主睁眼及语言反应，疼痛刺激可出现肢体屈曲。

生命体征：体温38.5℃，心率110次/分，呼吸22次/分（呼吸机辅助），血压150/90mmHg。

神经系统：右侧瞳孔直径4mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝。四肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性。

呼吸功能：经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，SpO?96%。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

循环功能：心律齐，未闻及杂音，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

消化功能：肠鸣音减弱，腹部稍膨隆，留置胃管，胃肠减压引出咖啡色液体约100ml。

泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，澄清，24小时尿量约1800ml。

皮肤完整性：全身皮肤完整，无压疮及破损。

（二）心理社会评估

患者家属情绪焦虑，对疾病预后担