成年人做完唇裂手术后护理个案.docVIP

成年单侧唇裂术后修复护理个案

一、病例介绍

患者李某，男性，28岁，因“先天性左侧唇裂术后继发畸形”入院。患者出生时即被诊断为左侧完全性唇裂，幼年时曾接受过一期唇裂修复术，但随着年龄增长，出现上唇瘢痕增生、唇峰不对称、人中嵴不明显、鼻小柱偏斜等继发畸形，影响面部美观及社交自信。患者为改善外观，主动要求进行二次修复手术。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，心电图及胸片未见明显异常。于入院后第3天在全麻下行“左侧唇裂继发畸形修复术+鼻畸形矫正术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。持续心电监护，密切观察生命体征变化。

伤口情况：上唇及鼻部可见手术切口，用无菌纱布覆盖，切口处有少量渗血，无明显肿胀。唇部伤口缝合整齐，张力适中。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分（轻度疼痛），能忍受。

饮食及营养状况：患者术后6小时禁食禁水，目前尚未进食，存在营养摄入不足的风险。

心理社会状况：患者对手术效果期望较高，担心术后恢复不佳影响外观，存在焦虑情绪。同时，由于术后伤口疼痛及进食不便，患者可能会产生烦躁心理。

（二）护理问题

疼痛：与