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脑溢血病人护理查房总结

一、查房基本信息

本次护理查房于2025年12月10日14:00在神经内科三病区进行，查房对象为4床患者张XX（男性，68岁），查房团队包括护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX及病区全体护理人员。查房目的为评估患者当前病情、优化护理方案、提升团队对脑溢血并发症的防控能力。

二、患者病情概述

（一）入院基本情况

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年12月5日急诊入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），GCS评分13分（睁眼4分、语言4分、运动5分）。既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，但未定期监测血压；否认糖尿病、冠心病史，有30年吸烟史（每日10~15支）。

（二）当前病情与治疗

入院后予脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h）、控制血压（厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mgqd）、营养神经（甲钴胺0.5mgtid）等治疗。12月8日复查头颅CT示血肿无扩大，周围水肿带较前减轻。目前患者意识清楚，左侧肢体肌力2级（上肢可水平移动、下肢不能抬离床面），右侧肢体肌力5级，言语欠流利，饮水偶有呛咳，留置尿管已拔除，可自主排尿，大便3日未解。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（服药后），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；NIHSS评分8分（意识1分、面瘫1分、上肢肌力2分、下肢肌力2分、语言2分）。

身体功能：

进食：需协助喂食糊状食物，饮水时需缓慢，偶有呛咳；

活动：卧床，左侧肢体被动活动可，右侧可自主翻身；

排泄：排尿正常，大便干结（3日未解）；

皮肤：骶尾部、足跟皮肤完整，无压红。

心理状态：患者因肢体瘫痪、言语障碍出现焦虑情绪，常问“我以后还能走路吗”，对康复缺乏信心。

家庭支持：子女每日轮流陪护，能配合护理，但对康复训练方法不熟悉。

（二）主要护理问题及依据

根据评估结果，梳理出以下核心护理问题：

护理问题

主要依据

躯体活动障碍

左侧肢体肌力2级，无法自主站立或行走

语言沟通障碍

言语欠流利，表达困难，与他人交流需借助手势

有窒息的风险

饮水偶有呛咳，吞咽反射减弱

便秘

卧床活动减少，膳食纤维摄入不足，大便3日未解

焦虑

对病情恢复担忧，情绪低落，反复询问预后

知识缺乏（康复训练）

患者及家属不了解肢体功能锻炼、语言训练的方法和注意事项

四、护理措施执行与效果评价

针对上述问题，已实施以下护理措施，并动态评价效果：

（一）躯体活动障碍护理

措施：

保持患肢功能位：左侧肩垫软枕，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧下肢垫软枕，膝关节微屈，踝关节背伸90°，防止足下垂。

被动运动：每日3次，每次20分钟，活动左侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动指导：鼓励患者用右侧肢体协助左侧肢体活动，如右手握住左手腕上抬，每日2次，每次15分钟。

效果：患者左侧肢体关节活动度正常，未出现肌肉萎缩或关节僵硬，肌力较入院时无下降（仍为2级）。

（二）语言沟通障碍护理

措施：

采用简单易懂的语言与患者交流，语速缓慢，给予足够反应时间。

借助图片、文字卡片（如“喝水”“吃饭”“疼痛”）辅助沟通，鼓励患者用单字或短句表达需求。

每日进行语言训练：从单音节（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到双音节（如“吃饭”“喝水”），每日2次，每次15分钟。

效果：患者能说出简单词语（如“痛”“要”），与家属沟通较前顺畅。

（三）防窒息护理

措施：

饮食指导：给予糊状食物（如米糊、菜泥），避免干硬、颗粒状食物；饮水时使用吸管或小勺子缓慢喂入，每次少量。

进食体位：抬高床头30°~45°，进食后保持半卧位30分钟，防止食物反流。

观察：进食时密切观察有无呛咳、发绀，备好吸引器于床旁。

效果：近2日饮水未再出现呛咳，进食过程顺利。

（四）便秘护理

措施：

饮食调整：增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉、燕麦），每日饮水1500~2000ml（分多次少量）。

腹部按摩：每日2次，每次10分钟，顺时针按摩脐周，促进肠蠕动。

药物干预：遵医嘱予乳果糖口服液15mltid，软化大便。

效果：患者于12月9日自主排便1次，大便性状较软，无排便困难。

（五）心理护理

措施：

倾听与安慰：每日与患者交流15~20分钟，倾听其担忧，给予情感支持，如“您现在恢复得不错，血肿已经稳定了，坚持训练会越来越好”。

成功案例分享：讲述同病区类似患者康复的故事，增强其信心。

鼓励参与护理：让患者参与简单的自我护理（如用右侧手刷牙），提升自我价值感。

效果：患者情绪较前稳定，能主动配合康复训练，不再频繁询问