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重型颅脑损伤急性期护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：重型颅脑损伤（GCS评分6分）、右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧硬膜下血肿、颅底骨折伴脑脊液鼻漏、创伤性蛛网膜下腔出血、双肺挫伤、右侧肋骨多发骨折、失血性休克（代偿期）。

受伤原因：2025年10月15日因车祸致头部及胸部外伤，伤后立即昏迷，由120急救送入我院急诊科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.2℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?90%（未吸氧）。神志昏迷，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，右侧直径4mm，对光反射迟钝，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏。右侧额颞部头皮血肿，鼻腔可见淡血性液体流出。胸廓挤压征阳性，右侧呼吸音减弱。四肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成，右侧硬膜下血肿，量约30ml，中线结构向左偏移约0.5cm；胸部CT示双肺挫伤，右侧第3-7肋骨骨折，右侧胸腔少量积液。血常规示Hb92g/L，HCT28%，WBC12.5×10?/L。

二、病情评估

（一）格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估

入院时GCS评分6分，提示重型颅脑损伤。需每15-30分钟评估一次意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，警惕颅内压增高或脑疝形成。

（二）颅内压（ICP）监测

患者入院后立即行右侧侧脑室穿刺置管引流术，持续监测ICP。初始ICP为22mmHg（正常范围0-15mmHg），提示颅内压增高。

（三）生命体征监测

患者存在失血性休克代偿期表现，需密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及尿量，维持有效循环血量。

（四）并发症风险评估

脑疝：患者右侧硬膜下血肿伴中线移位，ICP增高，存在脑疝风险。

肺部感染：患者昏迷，咳嗽反射减弱，双肺挫伤，易发生肺部感染。

应激性溃疡：重型颅脑损伤患者交感神经兴奋，胃黏膜缺血，易发生应激性溃疡出血。

下肢深静脉血栓（DVT）：患者长期卧床，肢体活动障碍，血液高凝状态，存在DVT风险。

三、护理问题分析

根据患者病情，确定以下主要护理问题：

意识障碍：与颅脑损伤导致脑组织缺血缺氧有关。

颅内压增高：与脑挫裂伤、脑内血肿及脑水肿有关。

有脑疝的危险：与颅内压增高、中线移位有关。

气体交换受损：与肺挫伤、肋骨骨折导致呼吸功能障碍有关。

体液不足：与失血性休克、呕吐及液体摄入不足有关。

有感染的危险：与昏迷、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷、高代谢状态及营养摄入不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良及感知障碍有关。

四、护理措施实施

（一）急救期护理（入院后24小时内）

1.保持呼吸道通畅

体位管理：抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

气道管理：立即行气管插管术，连接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PEEP，参数设置：FiO?60%，PEEP5cmH?O，RR16次/分，VT6-8ml/kg。每2小时进行气道湿化、吸痰，严格无菌操作，吸痰时间不超过15秒。

呼吸功能监测：持续监测SpO?、动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数，维持PaO?80mmHg，PaCO?35-45mmHg。

2.降低颅内压，预防脑疝

ICP监测与管理：持续监测ICP，当ICP20mmHg时，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），每6小时一次；呋塞米20mg静推，每12小时一次。保持侧脑室引流管通畅，引流高度距侧脑室平面10-15cm，记录引流液颜色、量及性质。

体温管理：患者入院后出现中枢性高热（T39.5℃），给予冰帽冷敷头部，腋窝、腹股沟处放置冰袋，必要时遵医嘱给予冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）肌注，维持体温在36-37℃，减少脑氧耗。

避免颅内压增高诱因：保持患者安静，避免剧烈咳嗽、躁动及便秘，必要时给予镇静剂（丙泊酚）及缓泻剂（乳果糖）。

3.维持有效循环血量

液体复苏：快速输注平衡盐溶液及浓缩红细胞，维持收缩压90mmHg，心率100次/分，尿量0.5ml/kg/h。监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH?O。

止血治疗：遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸），观察鼻腔及引流液颜色，警惕活动性出血。

4.病情观察

意识与瞳孔：每15分钟观察意识状态、瞳孔大小及对光反射，记录GCS评分。若患者出现瞳孔不等大、对光反射消失、意识障碍加重，提示脑疝可能，立即报告医生并做好抢救准备。

ICP与生命体征：每小时记录ICP、血压、心率、呼吸及体温，绘制趋势图，及时发现病情变化。

（二）急性期护理（入院后24小时至7天）

1.颅