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心外科术后用药护理查房记录

一、查房时间与人员

时间：2025年12月28日15:00-16:30

地点：心外科ICU病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（主治医师）、患者家属（患者配偶）

二、患者基本情况

（一）一般资料

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025-XX-XXX

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、急性心肌梗死（下壁）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：冠状动脉旁路移植术（CABG）+主动脉瓣置换术

（二）病史摘要

患者因“反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周”入院。入院后心电图提示下壁心肌梗死，冠脉造影显示左前降支、回旋支、右冠脉重度狭窄，主动脉瓣中度关闭不全。经术前评估后行CABG+主动脉瓣置换术，术后转入ICU监护治疗。

（三）术后生命体征（截至查房时）

指标

数值

备注

体温

36.8℃

正常

心率

85次/分

窦性心律

血压

125/75mmHg

稳定

呼吸

18次/分

自主呼吸，未吸氧

血氧饱和度

98%

正常

中心静脉压

8cmH?O

正常范围

三、术后用药方案

（一）药物分类与作用

根据术后治疗目标，用药方案分为抗感染、抗血栓、心功能支持、血管活性、镇痛镇静五大类，具体如下：

药物类别

药物名称

剂量与用法

主要作用

抗感染药物

头孢哌酮舒巴坦

2givgttq12h

预防手术部位感染

抗血栓药物

低分子肝素钙

4000IUihqd

预防深静脉血栓（DVT）

阿司匹林

100mgpoqd

抗血小板聚集，预防血栓形成

氯吡格雷

75mgpoqd

双联抗血小板（术后1年内）

心功能支持

地高辛

0.125mgpoqd

增强心肌收缩力，控制心室率

呋塞米

20mgivqd

利尿，减轻心脏负荷

螺内酯

20mgpoqd

保钾利尿，改善心室重构

血管活性

硝酸甘油

5μg/miniv泵入（备用）

扩张冠脉，缓解心绞痛

镇痛镇静

吗啡

5mgivprn（疼痛评分≥4分）

术后镇痛

右美托咪定

0.2μg/kg/hiv泵入（已停用）

镇静，减少应激反应

（二）用药注意事项

抗血栓药物：

低分子肝素需皮下注射，避免肌内注射，防止出血。

双联抗血小板期间需密切监测血小板计数及凝血功能。

心功能药物：

地高辛治疗窗窄，需监测血药浓度（目标0.5-2ng/ml），警惕心律失常。

呋塞米与螺内酯联用需监测电解质（尤其是血钾），防止低钾或高钾血症。

血管活性药物：

硝酸甘油需避光输注，控制滴速，避免低血压。

四、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心律齐，未闻及病理性杂音，四肢末梢温暖，无水肿。

伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除（术后48小时）。

呼吸系统：

呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

自主咳嗽有力，能有效排痰。

消化系统：

肠鸣音正常，已排气，开始进食流质饮食。

神经系统：

意识清楚，定向力正常，无神经系统并发症。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复存在焦虑，担心手术效果及长期用药依从性。

家属支持良好，能积极配合护理工作。

（三）用药依从性评估

患者目前可自主口服药物，但对“双联抗血小板需长期服用”的认知不足，需加强健康指导。

五、用药观察要点

（一）重点药物监测

抗血栓药物：

观察指标：皮肤黏膜有无出血点、牙龈出血、黑便、血尿等。

实验室监测：每日复查血常规（血小板计数）、凝血功能（INR、APTT）。

心功能药物：

地高辛：观察有无心律失常（如室早、房室传导阻滞）、胃肠道反应（恶心、呕吐）、视觉异常（黄视、绿视）。

利尿剂：记录24小时出入量，监测电解质（血钾、血钠），防止电解质紊乱。

抗感染药物：

观察有无皮疹、发热等过敏反应，监测肝肾功能。

（二）常见不良反应及处理

药物

可能不良反应

观察要点

处理措施

低分子肝素

出血倾向

皮肤瘀斑、伤口渗血

暂停用药，通知医生评估

阿司匹林+氯吡格雷

消化道出血

黑便、呕血、腹痛

监测便潜血，必要时加用质子泵抑制剂

地高辛

心律失常

心率60次/分、室早

暂停用药，复查心电图及血药浓度

呋塞米

低钾血症

乏力、腹胀、心律失常

补钾治疗，调整利尿剂剂量

六、护理措施

（一）用药护理

准确执行医嘱：

严格核对药物名称、剂量、用法，确保“三查七对”。

静脉用药时控制滴速，如硝酸甘油需使用输液泵精确输注。

药物储存与配置：

避光药物（如硝酸甘油）需用避光袋，现配现用。

生物制剂（如低分子肝素）需冷藏保存，注射前恢复至室温。

用药后观察：

每次用药后30分钟内监测生命体征，记录不良反应。

（二）基础护理

体位护理：

卧床期间抬高床头30°，促进呼吸，减少静脉回流。

鼓励早期下床活动（术后第3天），预防DVT