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翻身防压疮护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余”于2025年11月10日入院。

既往史：高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期口服硝苯地平控释片、二甲双胍治疗，血糖控制尚可。

现病史：患者1月前突发左侧肢体无力、言语不清，外院诊断为“急性脑梗死”，经治疗后病情稳定，但遗留右侧肢体偏瘫（肌力0-1级），需长期卧床，日常生活完全依赖他人协助。

身体评估：

意识清楚，精神状态尚可，言语欠清晰。

右侧肢体肌张力增高，被动活动受限；左侧肢体肌力正常。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，局部轻度发红，按压后褪色缓慢（BlanchableErythema），符合压疮风险Ⅰ期表现；足跟、肩胛部皮肤略有干燥，无破损。

Braden压疮风险评分：12分（感知能力2分，潮湿程度3分，活动能力1分，移动能力1分，营养状况3分，摩擦力/剪切力2分），属于高风险人群。

辅助检查：血红蛋白110g/L，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血糖6.8mmol/L。

二、主要护理问题

基于患者评估结果，确定以下核心护理问题：

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、右侧肢体偏瘫导致局部组织受压、营养不良有关。

躯体移动障碍：与脑梗死致右侧肢体肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与进食依赖他人、消化吸收功能减退有关。

知识缺乏：患者及家属对压疮预防知识（尤其是翻身护理）了解不足。

三、护理措施

（一）翻身护理：核心预防策略

翻身是预防压疮最基础、最有效的措施，需严格遵循“定时、有序、个体化”原则，具体操作如下：

1.翻身频次与体位选择

基础频次：每2小时翻身1次。夜间患者入睡后，若生命体征平稳，可适当延长至3小时，但需密切观察皮肤状况，若发现骶尾部、足跟等部位发红加重，立即恢复2小时翻身。

体位轮换方案：采用“左侧卧位→平卧位→右侧卧位→俯卧位（若耐受）”循环，避免长时间维持同一姿势。其中，30°侧卧为首选体位（替代90°侧卧，减少局部压力），具体要求：

左侧/右侧卧位时，背部与床面呈30°角，在患者背部垫软枕支撑，使身体重量分散至肩、髋部，避免直接压迫骶尾部；

平卧位时，在足跟处垫“U型枕”或软毛巾，使足跟悬空，避免跟腱受压；

俯卧位（每日1-2次，每次30分钟）：适用于患者耐受良好时，可减轻骶尾部压力，但需注意头部偏向一侧，防止窒息，并在胸部、腹部垫薄枕，避免胸廓受压影响呼吸。

2.翻身操作规范

操作前准备：

评估患者生命体征（血压、心率、呼吸），确认病情稳定；

准备翻身用物：软枕3-4个（用于支撑体位）、床单（保持平整干燥）、润肤油（用于皮肤护理）。

操作步骤（以“右侧卧位→左侧卧位”为例）：

护理人员站在患者右侧，先将患者右侧肢体屈曲（膝、肘弯曲），左侧肢体伸直；

一手托住患者肩部，另一手托住髋部，平稳、缓慢地将患者翻向左侧，避免拖拽（防止摩擦力损伤皮肤）；

在患者背部垫软枕，使身体与床面呈30°角；在左侧膝关节、踝关节之间垫软枕，防止肢体直接接触受压；在左侧手臂下方垫小枕，保持功能位；

检查足跟、耳廓等部位是否悬空，调整枕头位置至患者舒适。

特殊情况调整：若患者出现烦躁、抗拒翻身，可采用“分段翻身法”（先翻上半身，再翻下半身），或在翻身前给予轻柔按摩，缓解肌肉紧张。

3.翻身过程中的观察要点

皮肤检查：每次翻身时，重点查看骶尾部、肩胛部、足跟、耳廓等骨隆突处，观察皮肤颜色（是否发红、发紫）、温度（是否发热）、有无破损或渗液。若发现Ⅰ期压疮（发红），立即用手掌轻轻按摩周围皮肤（避免按压发红处），促进血液循环。

体位舒适度：询问患者感受，调整枕头位置，避免过度牵拉肢体导致疼痛。

（二）皮肤与床单位管理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤（尤其是腋窝、腹股沟等褶皱处），避免使用刺激性肥皂；若患者出汗或大小便失禁，及时更换衣物、床单，并用润肤乳涂抹干燥皮肤（如足跟、手臂），防止皮肤皲裂。

床单位要求：使用气垫床（交替压力模式，压力设定为“患者体重的1/3”），保持床单平整、无渣屑；若患者夜间遗尿，使用一次性护理垫，并及时更换，避免潮湿刺激。

（三）营养支持

营养不良是压疮发生的重要危险因素，需通过饮食调整改善患者营养状态：

饮食方案：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等，每日保证蛋白质摄入≥1.2g/kg（约80g/日）；若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），每日500ml，分2次鼻饲（若已留置胃管）。

营养监测：每周监测血清白蛋白、血红蛋白水平，评估营养改善情况。

（四）康复与活动指导

被动运动：每日协助患者进行右侧肢体被动活动（如屈伸关节、旋转脚踝），每次15-20分钟，促进血液循环，减少肌肉萎缩。

主动训练：鼓励患者用左侧肢体进行力所能及的活动（如抬手、翻身辅助），