冠心病的治疗护理个案.docVIP

冠心病患者治疗与护理个案报告

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸痛3年，加重伴气促1周。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约15支，已戒烟2年；偶有饮酒（白酒，每周约1-2次，每次50ml）；饮食偏咸，喜食油腻食物。

家族史：父亲患有冠心病，于70岁时因急性心肌梗死去世。

二、病情评估

（一）入院时临床表现

症状：患者入院前1周无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈阵发性，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，伴轻度胸闷、气促，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰及双下肢水肿。

体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（二）辅助检查结果

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L。

生化指标：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均在正常范围。

影像学检查：

心电图：窦性心律，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）62%，各心腔大小正常，未见明显室壁运动异常。

冠状动脉造影：左前降支中段狭窄70%，回旋支近段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄40%。

（三）诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

三、治疗方案

（一）药物治疗

抗心肌缺血药物

硝酸酯类：硝酸异山梨酯片10mg，口服，每日3次；必要时舌下含服硝酸甘油0.5mg缓解胸痛。

β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mg，口服，每日1次（根据心率调整剂量，目标心率55-60次/分）。

钙通道阻滞剂：地尔硫?缓释胶囊90mg，口服，每日1次（用于控制心绞痛症状，尤其在β受体阻滞剂禁忌或效果不佳时）。

抗血小板药物

阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次（长期服用，注意胃肠道反应）。

氯吡格雷片75mg，口服，每日1次（双联抗血小板治疗，计划持续12个月）。

调脂稳定斑块药物

阿托伐他汀钙片20mg，口服，每晚1次（目标LDL-C＜1.8mmol/L）。

控制血压及血糖药物

硝苯地平控释片30mg，口服，每日1次（联合美托洛尔控制血压，目标血压＜130/80mmHg）。

二甲双胍片0.5g，口服，每日3次；加用格列美脲片2mg，口服，每日1次（联合控制血糖，目标空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。

（二）非药物治疗

生活方式干预

饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食，每日食盐摄入量＜5g，避免油炸、动物内脏等高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。

运动：病情稳定后，指导患者进行适度有氧运动，如散步、太极拳，初始每次10-15分钟，逐渐增加至30分钟，每周5次，避免剧烈运动。

戒烟限酒：严格戒烟，避免饮酒。

血运重建治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：于入院后第3天在局麻下行左前降支中段支架植入术，植入药物洗脱支架1枚。

四、护理措施

（一）病情观察

症状监测

密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，每4小时评估1次，必要时随时记录。

监测生命体征：每2小时测量血压、心率、呼吸，若出现血压波动（如收缩压＜90mmHg或＞180mmHg）、心率＜50次/分或＞100次/分，及时报告医生。

观察有无心力衰竭、心律失常等并发症：注意患者有无气促加重、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，以及心悸、头晕等症状，定期复查心电图及心肌酶谱。

用药护理

硝酸酯类药物：告知患者舌下含服硝酸甘油时需坐位或卧位，避免体位性低血压；静脉滴注时严格控制滴速，观察有无头痛、面部潮红等不良反应。

β受体阻滞剂：监测心率及血压，若心率＜50次/分或血压＜90/60mmHg，及时调整剂量；指导患者不可突然停药，以免诱发心绞痛加重。

抗血小板药物：观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，定期复查血常规及凝血功能。

他汀类药物：告知患者睡前服用效果更佳，观察有无肌肉疼痛、乏力等症状，定期监测肝功能及肌酸激酶。

（二）生活护理

休息与活动

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