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十二指肠穿孔术后护理查房

时间：2025年12月21日9:00

地点：外科病房3床

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：48岁

诊断：十二指肠球部溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎

手术方式：腹腔镜下十二指肠穿孔修补术+腹腔冲洗引流术

术后时间：24小时

一、病情汇报（责任护士：张护士）

1.主诉与现病史

患者因“突发上腹部剧痛6小时”入院。入院时呈急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失。腹部CT提示“十二指肠球部穿孔，腹腔游离气体，腹腔积液”。急诊行腹腔镜手术，术中见十二指肠球部前壁约0.5cm穿孔，腹腔内大量黄绿色渗液，予穿孔修补+腹腔冲洗，放置盆腔引流管1根。

2.术后生命体征

体温：37.8℃（术后吸收热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

3.专科情况

伤口：腹腔镜切口3处，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：盆腔引流管引流出淡血性液体约150ml，通畅，固定良好。

胃肠道功能：术后未排气排便，肠鸣音弱（1次/分），无恶心呕吐。

疼痛评分：VAS评分4分（中度疼痛，可忍受）。

实验室检查：术后血常规示白细胞计数12.5×10?/L（↑），中性粒细胞比例85%（↑）；血淀粉酶正常；电解质正常。

4.护理措施落实情况

体位：术后去枕平卧6小时后改为半卧位，床头抬高30°。

饮食：禁食水，胃肠减压（因术中未放置胃管，患者无明显腹胀，暂未执行）。

用药：静脉输注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，奥美拉唑抑酸，复方氨基酸营养支持，维生素B6止吐。

活动：鼓励床上翻身，每2小时1次；指导踝泵运动，预防深静脉血栓。

疼痛护理：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每日2次。

二、护理问题讨论（主持人引导）

（一）疼痛管理

张护士：患者术后VAS评分4分，主要为切口疼痛和腹部胀痛。已使用氟比洛芬酯，但患者仍诉翻身时疼痛明显。是否需要调整镇痛方案？

李护士长：可评估疼痛性质，若为切口痛，可增加局部冷敷；若为腹胀痛，需关注胃肠功能恢复情况。建议联合非药物镇痛，如播放舒缓音乐、指导深呼吸放松训练。同时，观察镇痛药物副作用，如恶心、头晕等。

（二）感染防控

王护士：患者术后白细胞及中性粒细胞升高，体温37.8℃，是否提示感染？引流液颜色偏淡红，量150ml，是否正常？

李护士长：术后24小时内白细胞升高多为应激反应，体温＜38.5℃可暂不处理。需密切观察引流液性状，若转为脓性或量突然增多，需警惕腹腔感染。护理上应严格无菌操作，保持引流管通畅，每日更换引流袋，观察切口有无红肿热痛。

（三）胃肠道功能恢复

刘护士：患者术后未排气，肠鸣音弱，是否需要干预？

李护士长：术后早期胃肠功能抑制属正常现象。可采取以下措施：

腹部环形按摩，每次10分钟，每日3次。

遵医嘱予新斯的明足三里封闭，促进肠蠕动。

若腹胀明显，可放置胃管行胃肠减压。

待排气后，可试饮少量温水，逐步过渡到流质饮食。

（四）营养支持

实习护士小赵：患者禁食水，如何保证营养供给？

张护士：通过静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等肠外营养，维持氮平衡。同时，观察患者有无低血糖、电解质紊乱等情况，每日监测血糖及电解质。待胃肠功能恢复后，尽早转为肠内营养，如米汤、藕粉等，促进肠道功能修复。

三、护理计划调整（针对现存问题）

护理问题

护理目标

护理措施

疼痛（VAS4分）

24小时内VAS评分降至≤3分

1.每4小时评估疼痛；2.遵医嘱调整镇痛药物剂量；3.非药物镇痛（冷敷、放松训练）

潜在腹腔感染

术后72小时内体温≤38℃，白细胞正常

1.每6小时监测体温；2.保持引流管通畅，观察引流液；3.严格无菌操作

胃肠功能紊乱（未排气）

术后48小时内排气，肠鸣音恢复正常

1.腹部按摩+新斯的明封闭；2.鼓励早期床上活动；3.必要时胃肠减压

营养失调（低于机体需要）

维持体重稳定，无电解质紊乱

1.肠外营养支持；2.监测血糖、电解质；3.排气后逐步恢复饮食

四、健康指导重点

饮食指导：告知患者禁食水期间不可自行进食，排气后从流质开始，避免牛奶、豆浆等易产气食物，逐渐过渡到软食、普食。

活动指导：术后第1天可床边坐起，第2天床边站立，第3天缓慢行走，避免剧烈运动（如弯腰、提重物）1个月。

伤口护理：保持切口干燥，术后7天拆线，若出现红肿、渗液及时就诊。

用药指导：出院后继续口服奥美拉唑4-6周，抗溃疡治疗，避免服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）。

随访计划：术后1个月复查胃镜，了解溃疡愈合情况；若出现腹痛、呕血、黑便等症状，立即就医。

五、查房总结（李护士长）

本次查房针对陈XX患者术后24小时的病情及护理问题进行了全面讨论。目前患者生命体征平稳，但