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直埋立耳二期术后护理个案

一、病例资料

患者男性，18岁，因“先天性右侧小耳畸形”于2025年10月12日在全麻下行右侧直埋法耳廓再造二期手术（耳支架取出+立耳+耳屏成形+耳甲腔加深术）。患者一期手术（2024年11月）为右侧扩张器植入及注水扩张，术后恢复良好。本次手术历时2.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房，右耳廓区敷料包扎固定，留置负压引流管1根，引出淡红色血性液体。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史（除一期手术外）。

身体状况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，体重65kg。右侧耳后扩张皮瓣血运良好，无红肿、破溃，扩张器内注水总量为180ml。

心理社会状况：患者因耳部畸形存在自卑心理，对二期手术期望较高，担心术后效果及并发症，家属支持度高。

（二）术后即时评估

生命体征：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

手术部位：右耳廓区敷料清洁干燥，负压引流管通畅，引流液呈淡红色，量约20ml。耳廓外形初步显现，与健侧基本对称。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为3分（轻度疼痛）。

心理状态：患者情绪紧张，对手术效果既期待又担忧。

三、护理问题

有皮瓣血运障碍的风险：与手术创伤、局部压迫、血管痉挛等因素有关。

疼痛：与手术切口、组织损伤有关。

有感染的风险：与手术切口暴露、机体抵抗力下降等因素有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及并发症有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）皮瓣血运的观察与护理

体位护理：术后6小时内取平卧位，头偏向健侧，避免压迫术耳。6小时后可适当抬高床头15°-30°，以促进静脉回流，减轻局部肿胀。告知患者避免头部剧烈活动，防止皮瓣移位或血管蒂牵拉。

皮瓣血运观察：术后24小时内每1-2小时观察一次皮瓣颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈时间。正常皮瓣颜色为红润，温度与健侧相近，肿胀较轻，毛细血管充盈时间2秒。若发现皮瓣颜色苍白、青紫或发黑，温度降低，肿胀明显加重，毛细血管充盈时间延长（3秒），提示可能存在血运障碍，应立即报告医生处理。

保持引流通畅：妥善固定负压引流管，避免扭曲、受压或脱落。保持负压状态（一般为-100至-200mmHg），观察引流液的颜色、性质和量。术后24小时内引流液量一般为50-100ml，若引流液量突然增多或减少，颜色异常（如鲜红色、脓性），应及时报告医生。引流管一般在术后24-48小时拔除，具体时间根据引流情况而定。

避免局部刺激：告知患者及家属不要随意触摸、挤压术耳，避免耳部受到碰撞或摩擦。保持术区敷料清洁干燥，若敷料渗湿或污染，应及时更换。

（二）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时评估一次疼痛程度，必要时随时评估。

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，q12h）或静脉注射止痛药（如氟比洛芬酯50mg，q12h）。用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高引起疼痛加剧。

（三）感染的预防与护理

环境管理：保持病房安静、整洁，空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。限制探视人员，避免交叉感染。

切口护理：每日观察切口敷料情况，若发现渗血、渗液或污染，及时更换。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免牵拉切口。

用药护理：遵医嘱合理使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5g，ivgtt，bid），观察药物疗效及不良反应。

口腔护理：术后鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防口腔感染。若患者因疼痛不愿进食，可给予口腔护理（如用生理盐水漱口）。

（四）心理护理

沟通与支持：护士应多与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者及家属详细介绍手术情况及术后恢复过程，增强其信心。

信息提供：及时向患者反馈手术效果，展示术后耳廓外形照片（经患者同意），让其看到治疗的进展和希望。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，缓解紧张焦虑情绪。

（五）健康教育

饮食指导：术后6小时可进食流质饮食，如米汤、牛奶等，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）和普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

活动指导：术后1周内避免剧烈运动，可适当进行室内活动。1个月内避免头部剧烈晃动，防止耳廓变形。3个月内避免耳部受到外力撞击。

自我护理指导：告知患者术后保持术耳清洁干燥，避免污水进入耳内。若出现耳廓红肿、疼痛加剧、渗液等异常情况，应及时就医。

复诊指导：告知患者术后1周、2周、1个月、3个月、6个月及