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腰麻术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：20251218003

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）

手术日期：2025年12月17日

麻醉方式：腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）

手术名称：经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术

二、查房目的

评估患者腰麻术后生命体征、神经功能恢复情况及伤口愈合状态。

分析术后潜在并发症（如头痛、尿潴留、神经损伤等）的风险因素，制定针对性护理措施。

优化患者术后康复计划，提升护理质量与患者满意度。

三、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月”入院，术前VAS疼痛评分7分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），腰椎MRI提示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、心脏病等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时血压125/78mmHg，心率72次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃。术后6小时内每30分钟监测一次，目前血压稳定在120-135/75-85mmHg，心率68-75次/分，呼吸平稳，体温正常。

意识与神经功能：患者术后意识清醒，定向力正常。双下肢感觉、运动功能：左下肢麻木感较术前减轻，足背伸肌力由术前3级恢复至4级，右下肢肌力正常（5级），病理征未引出。

伤口情况：手术切口位于腰背部L4-L5间隙，长约0.8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

排尿情况：术后8小时未解小便，下腹部膨隆，膀胱区叩诊浊音，考虑尿潴留，已遵医嘱留置导尿管，引出淡黄色尿液约800ml。

疼痛管理：术后VAS疼痛评分3分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，患者疼痛控制良好。

饮食与活动：术后6小时开始进食流质饮食（米汤），无恶心、呕吐等不适，现可进食半流质饮食（粥、烂面条）。术后24小时内卧床休息，轴线翻身，24小时后可佩戴腰围下床活动。

（三）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

措施：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲；使用放松疗法（如听音乐、深呼吸）缓解疼痛。

尿潴留：与腰麻后排尿反射抑制、卧床排尿不习惯有关。

措施：留置导尿管，保持引流通畅；每日尿道口护理2次，预防感染；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml；术后24小时尝试夹闭尿管，训练膀胱功能。

潜在并发症：头痛、脑脊液漏、下肢深静脉血栓等。

措施：监测患者有无头痛、头晕等症状，指导患者去枕平卧或抬高床头15°-30°；观察伤口敷料情况，若有渗液及时报告医生；鼓励患者进行下肢主动屈伸运动，预防血栓形成。

四、护理查房讨论（护士长及护理团队）

（一）神经功能评估要点

护士长：腰麻术后神经功能评估是重点，责任护士需关注哪些方面？

责任护士：需重点观察双下肢感觉（如麻木、刺痛感）、运动功能（肌力分级）及反射情况，同时注意有无尿潴留、大便失禁等自主神经功能障碍。术后24小时内每2小时评估一次，若发现异常（如肌力下降、感觉消失）需立即报告医生。

资深护士：补充一点，患者术前左下肢肌力3级，术后恢复至4级，需动态观察肌力变化趋势，若出现肌力下降，可能提示神经根水肿加重或血肿压迫，需及时处理。

（二）尿潴留的预防与处理

护士长：患者术后出现尿潴留，除了留置导尿管，还有哪些预防措施？

责任护士：术前应指导患者练习床上排尿，术后6小时可协助患者坐起或抬高床头，利用条件反射（如听流水声、温水冲洗会阴部）诱导排尿。若诱导无效，再考虑留置导尿。

护士A：留置导尿管期间需注意保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒2次，避免逆行感染。拔管前应夹闭尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能，拔管后观察患者自行排尿情况。

（三）头痛的预防与护理

护士长：腰麻术后头痛是常见并发症，如何预防？

责任护士：术后去枕平卧6小时，可减少脑脊液外漏，降低头痛发生率。若患者出现头痛，应指导其卧床休息，抬高床头15°-30°，避免剧烈活动，多饮水（每日2000-3000ml），必要时遵医嘱静脉输注生理盐水或给予镇痛药。

护士B：补充，若头痛严重且持续不缓解，可能是脑脊液漏未愈合，需报告医生，必要时进行硬膜外血补丁治疗。

（四）康复指导要点

护士长：患者术后康复指导应包括哪些内容？

责任护士：1.体位指导：卧床时保持轴线翻身，避免腰部扭曲；下床时先侧卧，用手臂支撑身体坐起，再缓慢站起，佩戴腰围保护腰部。

2.活动指导：术后24小时内卧床休息，24小时后可在腰围保护下逐渐下床活动，避免久坐、久站，避免弯腰提重物（术后3个月内）。

3.腰背肌功能锻炼：术后1周可开始进行腰背肌锻炼，如五点支撑法、小燕飞等