排尿异常病人的护理个案.docVIP

老年男性前列腺增生伴尿潴留个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：进行性排尿困难5年，加重伴下腹胀痛、无法排尿12小时

现病史：

患者5年前无明显诱因出现尿频、尿急症状，夜间排尿次数增多至3-4次，未予重视。近1年来排尿困难逐渐加重，尿线变细，射程缩短，排尿时间延长。12小时前患者出现下腹部胀痛，无法自主排尿，伴下腹部明显膨隆，无发热、腰痛、肉眼血尿等症状。家属送至我院急诊，行泌尿系超声检查提示前列腺体积增大（大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm），残余尿量约600ml，诊断为“前列腺增生伴急性尿潴留”，予留置导尿后收入我科。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.0mmol/L。

否认冠心病、脑血管疾病、慢性肺部疾病等病史。

否认手术、外伤史。

否认药物过敏史。

个人史：

吸烟史40年，平均每日10支，已戒烟5年。

饮酒史30年，平均每日饮白酒约1两，已戒酒3年。

饮食规律，以清淡为主，睡眠尚可，二便规律（此次发病前）。

家族史：

父亲患有高血压、冠心病，母亲患有糖尿病。

否认家族遗传性疾病史。

体格检查：

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。

神志清楚，精神尚可，营养中等。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，下腹部略膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

外生殖器发育正常，无畸形。

直肠指检：前列腺增大，表面光滑，质地中等，无结节，中央沟变浅，无压痛。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10?/L。

尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）。

血生化：肌酐75μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸350μmol/L，血糖6.5mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，钾4.0mmol/L，钠140mmol/L，氯105mmol/L。

泌尿系超声：前列腺体积增大（大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm），残余尿量约600ml，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。

前列腺特异性抗原（PSA）：3.5ng/ml（参考值0-4ng/ml）。

初步诊断：

良性前列腺增生症伴急性尿潴留

高血压病2级（中危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

排尿功能：患者因前列腺增生导致尿道梗阻，出现进行性排尿困难，最终发展为急性尿潴留，留置导尿后尿液引流通畅，但仍存在排尿功能障碍。

疼痛：患者下腹部胀痛明显，疼痛评分（NRS）为6分，影响休息和睡眠。

营养状况：患者营养中等，饮食规律，无明显营养不良表现。

睡眠状况：患者因下腹部胀痛及留置导尿不适，睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒。

自理能力：患者生活自理能力基本正常，但因留置导尿，在活动时需注意导尿管的固定，避免牵拉。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因排尿困难及留置导尿，感到焦虑、烦躁，担心疾病预后及生活质量。

社会支持：患者家属对其关心照顾，支持其治疗，但患者因疾病导致生活不便，担心给家属带来负担。

经济状况：患者退休工资稳定，医疗费用有医保报销，经济压力不大。

（三）疾病认知评估**

患者对前列腺增生症的病因、临床表现、治疗方法及护理措施了解较少，缺乏疾病自我管理知识。

三、护理问题

排尿模式改变：与前列腺增生导致尿道梗阻有关。

疼痛：与膀胱过度充盈及留置导尿有关。

焦虑：与排尿困难、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏前列腺增生症的相关知识及自我管理技能。

潜在并发症：尿路感染、出血、膀胱痉挛等。

四、护理目标

患者排尿功能逐渐恢复，能够自主排尿，残余尿量减少。

患者疼痛缓解，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握前列腺增生症的相关知识及自我管理技能。

患者未发生尿路感染、出血、膀胱痉挛等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）排尿功能障碍的护理

留置导尿护理

妥善固定：