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高龄冠心病合并慢性心力衰竭患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：82岁

入院日期：2025年3月10日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周

既往史：高血压病史30年，糖尿病史20年，慢性肾功能不全（CKD3期）

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病型，心功能Ⅲ级（NYHA分级），高血压病3级（极高危），2型糖尿病，慢性肾功能不全

入院查体：

T：36.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：165/95mmHg

神志清楚，精神萎靡，半卧位

双肺底可闻及湿啰音

心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音

双下肢中度凹陷性水肿

实验室检查：BNP1200pg/ml，血肌酐180μmol/L，血糖8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

心功能Ⅲ级，日常活动即感气促

血压控制不佳，波动于150-170/85-95mmHg

存在心肌缺血风险，心电图提示ST-T改变

呼吸系统：

轻度肺水肿，活动后明显气促

呼吸频率增快，氧饱和度92%（未吸氧）

泌尿系统：

慢性肾功能不全，肾小球滤过率下降

利尿剂使用受限，易导致电解质紊乱

代谢系统：

血糖控制不佳，空腹血糖波动于7-9mmol/L

存在胰岛素抵抗，体重指数28kg/m2（超重）

（二）心理社会评估

心理状态：

焦虑情绪明显，担心疾病预后

对长期服药存在抵触心理

睡眠质量差，入睡困难，易醒

社会支持：

独居老人，子女每周探望1-2次

经济状况一般，担心医疗费用

缺乏疾病自我管理知识

（三）营养评估

饮食结构：

高盐饮食（每日盐摄入量约8-10g）

蛋白质摄入不足，约0.8g/kg/d

膳食纤维摄入不足，便秘发生率高

营养指标：

血清白蛋白35g/L（正常低限）

血红蛋白110g/L（轻度贫血）

三、护理问题与诊断

气体交换受损：与心功能不全导致肺循环淤血有关

体液过多：与钠水潴留、心肾功能不全有关

活动无耐力：与心输出量减少、氧供不足有关

焦虑：与疾病预后不确定、长期治疗负担有关

知识缺乏：与对冠心病、心力衰竭自我管理知识不足有关

潜在并发症：电解质紊乱、低血糖/高血糖、肾功能恶化、跌倒

四、护理计划与实施

（一）心功能维护护理

体位护理：

抬高床头30-45度，减轻肺部淤血

下肢抬高15-20度，促进静脉回流

避免长时间卧床，定时翻身（每2小时1次）

活动管理：

制定个体化活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、室内步行

活动强度以心率增加不超过20次/分为宜

活动过程中密切监测生命体征，如出现气促、胸闷立即停止

用药护理：

利尿剂：呋塞米20mgbid，螺内酯20mgqd，监测尿量及电解质

ACEI类药物：培哚普利4mgqd，监测血压及肾功能

β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片23.75mgqd，监测心率

降糖药物：胰岛素联合二甲双胍，监测血糖

（二）症状管理护理

呼吸困难护理：

持续低流量吸氧（2L/min），维持氧饱和度95%

指导腹式呼吸和缩唇呼吸，改善通气功能

控制液体入量，每日摄入量限制在1500ml以内

水肿护理：

每日测量体重，晨起空腹排尿后测量

记录24小时出入量，保持负平衡500-1000ml/d

避免下肢长时间下垂，穿弹力袜促进静脉回流

胸痛护理：

床边备硝酸甘油，胸痛发作时立即舌下含服

观察胸痛性质、部位、持续时间及缓解方式

必要时行心电监护，监测心肌缺血变化

（三）并发症预防护理

电解质紊乱预防：

定期监测血钾、血钠、血氯水平

避免利尿剂过度使用，肾功能不全患者慎用强效利尿剂

饮食中适当补充富含钾的食物（如香蕉、橙子）

低血糖预防：

定时定量进餐，避免空腹运动

监测血糖变化，尤其是胰岛素使用后

随身携带糖果或饼干，以备低血糖时食用

跌倒预防：

保持病房地面干燥，清除障碍物

床栏拉起，必要时使用约束带

穿防滑鞋，活动时有人陪伴

（四）心理护理

情绪支持：

每日与患者沟通，倾听其感受和需求

鼓励患者表达焦虑情绪，给予心理疏导

介绍成功案例，增强治疗信心

睡眠改善：

创造安静舒适的睡眠环境

睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚

必要时遵医嘱使用镇静催眠药物

社会支持：

联系家属增加探望次数，参与患者护理

介绍社区养老服务，提供长期照护支持

协助申请医疗救助，减轻经济负担

（五）健康教育

疾病知识教育：

冠心病和心力衰竭的发病机制、临床表现

常见并发症的识别与应对

定期复查的重要性

用药指导：

各类药物的作用、用法、剂量及不良反应

强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量

药物保存方法及注意事项

饮食指导：

低盐饮食（每日盐摄入量5g）

低脂饮食，减少饱和脂肪酸摄入

适量优质蛋白质（1.0g/kg/d），如鱼、瘦肉、蛋

控制