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三尖瓣整形术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“活动后胸闷、气促2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，遂至我院就诊。心脏超声检查提示：三尖瓣重度关闭不全，右心房、右心室扩大，肺动脉高压（中度）。心电图示：窦性心律，右心室肥厚。患者既往有高血压病史10年，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。入院诊断为：三尖瓣重度关闭不全、右心衰竭、高血压病2级（很高危）。完善术前检查后，于入院第5天在全麻体外循环下行三尖瓣整形术，手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

术后返回CSICU时，患者处于全麻未清醒状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量450ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度（FiO?）50%。心率110次/分，血压95/60mmHg，中心静脉压（CVP）12cmH?O，血氧饱和度（SpO?）98%。体温36.8℃。双侧桡动脉、足背动脉搏动可触及，末梢循环良好。

（二）循环系统评估

心功能评估：患者术后心功能Ⅲ级，需密切关注有无心力衰竭加重的表现，如呼吸困难、肺部啰音、水肿等。

血管活性药物使用：术后遵医嘱使用多巴胺（5μg/kg·min）、硝酸甘油（10μg/min）等血管活性药物，以维持血压稳定，改善心肌供血。需严格控制药物剂量和输注速度，避免血压波动过大。

电解质及酸碱平衡：术后监测电解质，发现血钾3.2mmol/L，立即遵医嘱静脉补钾，维持血钾在4.0～5.5mmol/L，防止心律失常。血气分析示pH7.35，PaCO?45mmHg，PaO?90mmHg，BE-2mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠纠正。

（三）呼吸系统评估

患者术后带气管插管，需加强呼吸道管理。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。定时进行胸部物理治疗，如翻身、拍背、吸痰等，保持呼吸道通畅。观察痰液的颜色、性质和量，若出现血性痰或大量泡沫痰，提示可能存在肺损伤或心力衰竭，需及时报告医生处理。

（四）伤口及引流管护理

手术切口位于胸骨正中，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。心包纵隔引流管接负压吸引，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后1小时引流量约100ml，之后逐渐减少。需密切观察引流液的量、颜色和性质，若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能存在活动性出血，需立即报告医生。

（五）心理状态评估

患者清醒后，因对手术效果和预后的担忧，出现焦虑、紧张情绪。表现为烦躁不安、失眠、食欲不振等。护理人员应主动与患者沟通，耐心解释病情，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。

三、术后护理措施

（一）循环系统护理

严密监测生命体征：持续心电监护，每15～30分钟记录一次心率、血压、CVP、SpO?等指标，及时发现心律失常、血压异常等情况。若心率超过120次/分或低于60次/分，血压低于90/60mmHg或高于140/90mmHg，应立即报告医生处理。

维持有效循环血量：根据CVP和血压调整输液速度和输液量，避免输液过多过快导致心力衰竭。一般情况下，CVP维持在8～12cmH?O为宜。若CVP升高，提示血容量过多或右心功能不全，应减慢输液速度，必要时使用利尿剂。

血管活性药物护理：使用微量注射泵精确控制血管活性药物的输注速度，每小时记录一次药物剂量和输注速度。更换药物时，动作迅速，避免药物中断。密切观察药物不良反应，如多巴胺可能引起心律失常、血压升高等，硝酸甘油可能引起头痛、低血压等。

纠正电解质紊乱：术后每日监测电解质，根据血钾、血钠、血氯等结果及时调整补液方案。鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。

（二）呼吸系统护理

呼吸机管理：保持呼吸机管道通畅，定期更换湿化器蒸馏水，防止细菌滋生。观察呼吸机工作状态，若出现报警，及时查找原因并处理。根据患者病情变化，逐渐调整呼吸机参数，如降低FiO?、减少呼吸频率等，为脱机做准备。

人工气道护理：妥善固定气管插管，防止移位或脱出。每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁。定期气囊放气，防止气道黏膜受压损伤。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。吸痰前后给予高浓度吸氧，防止缺氧。

呼吸功能锻炼：患者清醒后，鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺扩张，预防肺部感染。可使用呼吸训练器辅助锻炼，每日3～4次，每次10～15分钟。

脱机与拔管：术后第2天，患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，FiO?降至40%，SpO?维持在95%以上，遵医嘱尝试脱机。脱机后观察患者呼吸频率、节律、SpO?等指标，若患者无呼吸困难、缺氧等表现，可拔除气管插管。拔管后给予面罩吸氧，继续观察呼吸情况。

（三）伤口及引流管护理

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