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急性胃肠炎合并脱水患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

入院时间：2025年12月10日14:30

入院诊断：急性胃肠炎、轻度脱水

二、主诉与现病史

主诉：持续性腹痛伴腹泻、呕吐6小时。

现病史：患者于入院前6小时无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度约6分（NRS评分），伴恶心、呕吐胃内容物3次，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。随后出现腹泻，为黄色稀水样便，共5次，每次量约100-150ml，无黏液脓血。发病以来，患者精神萎靡，口干明显，尿量减少（约200ml/6h），未进食进水。

三、既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：近期无外出旅行史，发病前1天曾在外就餐（食用生冷海鲜），否认烟酒嗜好。

四、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

腹部体征：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（约10次/分）。

皮肤黏膜：口唇干燥，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，无发绀。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示细菌感染。

血生化：血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，提示低钾血症。

粪便常规：白细胞（+），红细胞（-），潜血（-）。

（二）心理社会评估

患者因突发腹痛、腹泻，担心病情严重，表现出焦虑情绪，反复询问“会不会脱水死了”“什么时候能好”。

五、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

体液不足：与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关。

疼痛：与胃肠道痉挛有关。

体温过高：与肠道感染有关。

焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏急性胃肠炎的防治知识。

六、护理措施

（一）体液不足的护理

补液治疗：

遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%生理盐水500ml快速静滴，随后给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾15ml静滴，根据尿量调整补液速度（目标尿量30ml/h）。

记录24小时出入量，包括呕吐量、腹泻量、尿量及输液量。

每2小时评估皮肤弹性、口唇湿润度、眼窝凹陷程度，监测生命体征及电解质变化。

饮食指导：

急性期（发病24小时内）暂禁食，待呕吐停止后，给予米汤、稀粥等流质饮食，逐渐过渡到半流质（如面条、软饭），避免生冷、油腻、刺激性食物。

鼓励患者少量多次饮水，每次50-100ml，避免一次性大量饮水。

（二）疼痛护理

体位护理：指导患者取屈膝侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物治疗：遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，观察用药后腹痛缓解情况。

非药物干预：通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力，减轻疼痛感知。

（三）体温过高护理

物理降温：体温38.5℃时，采用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免酒精擦浴。

药物降温：体温38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟复测体温。

环境管理：保持病房通风，室温控制在22-24℃，避免患者受凉。

（四）心理护理

沟通支持：耐心倾听患者诉求，用通俗易懂的语言解释病情（如“急性胃肠炎是常见疾病，及时补液和抗感染治疗后预后良好”），缓解其焦虑情绪。

信息提供：告知患者治疗方案和护理措施，如“我们会通过输液补充水分和电解质，很快就能缓解口干、乏力的症状”。

（五）健康教育

疾病知识：讲解急性胃肠炎的常见病因（如饮食不洁、细菌感染）、症状及治疗原则。

饮食卫生：强调“饭前便后洗手”“不吃生冷变质食物”“生熟食物分开存放”等卫生习惯。

用药指导：告知患者抗生素（如诺氟沙星）需按疗程服用，不可自行停药；蒙脱石散需空腹服用，与其他药物间隔1-2小时。

出院指导：

饮食：出院后1周内避免辛辣、油腻、生冷食物，逐渐恢复正常饮食。

休息：保证充足睡眠，避免劳累。

复查：如出现腹痛加重、高热、便血等症状，及时复诊。

七、护理效果评价

（一）短期效果（入院24小时后）

体液不足：患者口唇湿润，皮肤弹性恢复，尿量增至800ml/24h，血钾升至3.8mmol/L，血钠、血氯正常。

疼痛：腹痛缓解（NRS评分降至2分），肠鸣音恢复正常（约5次/分）。

体温过高：体温降至36.8℃，未再发热。

焦虑：患者情绪稳定，能主动配合治疗。

（二）长期效果（出院时）

患者掌握急性胃肠炎的防治知识，能正确描述饮食卫生注意事项，无并发症发生，顺利出院。

八、护理反思

本次个案护理中，通过及时补液、抗感染、对症支持治疗及健康教育，患者病情迅速好转。但在护理过程中，需注意以下要点：

早期识别脱水：对于呕吐、腹泻患者，需密切监测尿量、皮肤弹性等指标，及时发现脱水迹