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外痔内扎术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：外科病房302床

患者：李XX，男，45岁，住院号：2025120302

诊断：混合痔（Ⅲ度），外痔内扎术后第2天

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

二、患者病情与手术回顾

患者因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院。入院时肛门指检示：3、7、11点位痔核脱出，质软，表面黏膜充血，指套染血。完善术前检查（血常规、凝血功能、心电图等）无明显异常后，于12月25日在椎管内麻醉下行外痔内扎术（Milligan-Morgan术式改良）：术中切除3、7、11点位外痔痔核，并行内痔黏膜下结扎，手术时长约45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。

三、护理评估（责任护士汇报）

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后24小时内最高37.2℃，考虑吸收热）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

敷料：肛门部敷料干燥，无渗血、渗液，固定良好。

伤口外观：揭开外层敷料后，可见肛门缘切口边缘整齐，无红肿、脓性分泌物；内痔结扎线在位，无松脱。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉肛门坠胀感明显，排便时疼痛加剧，静息时疼痛评分为3分，排便时为6分。

（三）排泄情况

排便：术后未排便（患者因惧怕疼痛刻意减少进食，且不敢用力排便）。

排尿：术后6小时自行排尿，尿量正常，无尿频、尿急、尿痛。

饮食：术后6小时流质饮食（米汤、藕粉），今日改为半流质（粥、烂面条），但进食量少（每日约300ml）。

饮水：每日饮水约800ml（未达目标量1500ml）。

（四）心理状态

患者因担心伤口裂开、出血，且对术后排便疼痛存在恐惧，情绪略显焦虑，反复询问“什么时候能不疼”“会不会复发”等问题。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，血红蛋白130g/L（术前135g/L），血小板220×10?/L。

尿常规：未见异常。

四、护理问题分析（小组讨论）

护士长引导责任护士及实习护士结合评估结果，梳理核心护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛（肛门坠胀、排便痛）

手术创伤、伤口刺激、排便时腹压增加

高

便秘风险

惧怕疼痛不敢排便、进食量不足、饮水少

高

焦虑情绪

对术后恢复不了解、疼痛困扰

中

知识缺乏

缺乏术后饮食、排便及伤口护理相关知识

中

潜在并发症：出血、感染

结扎线松脱、伤口污染、机体抵抗力下降

高

五、护理措施与调整（护士长指导）

针对上述问题，小组制定并优化护理措施：

（一）疼痛管理

药物干预：

遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h（非甾体类抗炎药，兼具镇痛与抗炎作用）；

排便前30分钟予双氯芬酸钠栓50mg肛塞（局部镇痛，减少排便时疼痛刺激）。

非药物干预：

指导患者取侧卧位（避免压迫伤口），减少肛门部压力；

用40℃左右的温水坐浴（每日2次，每次15分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；

分散注意力：建议患者听轻音乐、看电视剧，减轻对疼痛的关注度。

（二）预防便秘

饮食调整：

增加膳食纤维摄入：每日进食香蕉、火龙果、芹菜粥等（避免辛辣、油腻食物）；

保证饮水量：每日饮水≥1500ml（分多次饮用，避免一次性大量饮水）。

排便指导：

鼓励患者每日晨起或餐后尝试排便（利用胃结肠反射促进肠蠕动）；

指导腹式呼吸排便法：排便时用鼻深吸气，腹部放松，然后用口缓慢呼气，同时腹部用力，避免过度屏气；

遵医嘱予乳果糖口服液15mlpoqd（软化大便，避免干结粪便刺激伤口）。

（三）心理护理

认知干预：用通俗易懂的语言解释“疼痛是术后正常反应，3-5天后会逐渐缓解”“结扎线会在7-10天自行脱落，无需担心”，减少患者顾虑；

情绪支持：每日查房时多与患者沟通，倾听其诉求，及时反馈护理措施的效果（如“今天坐浴后疼痛有没有轻一点？”）；

榜样激励：分享同病房术后恢复良好的患者案例，增强其信心。

（四）知识宣教

书面+口头结合：发放《痔术后护理手册》，重点讲解“饮食禁忌”“排便注意事项”“伤口护理方法”；

示范操作：现场示范温水坐浴的水温控制、时长及姿势，指导患者正确使用坐浴盆；

出院指导前置：提前告知患者出院后需避免久坐、久站，保持肛门清洁，养成每日排便习惯，降低复发风险。

（五）并发症预防

出血预防：

密切观察敷料渗血情况，若出现敷料湿透、肛门滴血，立即报告医生；

告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止结扎线脱落时大出血；

术后7-10天（结扎线脱落期）重点观察，若出现便血较多（50ml），及时处理。

感染预防：

保持伤口清洁：每次排便后用温水清洗肛门，并用无菌棉签蘸取碘伏消毒切口；

遵医嘱予头孢呋辛酯片0.25gpobid（预防感染，疗程3天）；