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肺大疱个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷、气促1周。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近1周受凉后症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，休息后缓解，无发热、咯血。

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等病史。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；否认饮酒史。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺大疱（右肺上叶）；3.高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：

咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出。

呼吸困难：呼吸困难指数（mMRC）为3级（平地行走因呼吸困难而减慢速度，或在平地上行走100米左右需停下休息）。

肺部体征：右肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音，未闻及干湿啰音。

辅助检查：胸部CT示右肺上叶可见一大小约5cm×4cm的薄壁透亮区，内无肺纹理，考虑肺大疱；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，SaO?92%。

循环系统：

血压：145/90mmHg（入院时），心率88次/分，律齐，无杂音。

其他：

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI19.0（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），提示轻度营养不良。

活动能力：日常生活部分依赖，如穿衣、洗漱需协助。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因反复住院，担心肺大疱破裂导致气胸，存在焦虑情绪，对治疗和预后信心不足。

社会支持：配偶陪伴，子女定期探望，家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

知识掌握：对肺大疱的病因、治疗及自我护理知识缺乏了解。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下主要护理问题：

气体交换受损：与肺大疱导致肺通气/换气功能障碍、气道分泌物增多有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

焦虑：与担心疾病预后、肺大疱破裂风险有关。

营养失调：低于机体需要量：与呼吸困难导致能量消耗增加、食欲下降有关。

知识缺乏：缺乏肺大疱及COPD的自我管理知识。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：

给予低流量持续吸氧（1-2L/min），维持SaO?在90%-93%。

每日监测动脉血气分析，根据结果调整氧流量，避免氧中毒或CO?潴留。

指导患者正确佩戴鼻导管，避免自行调节氧流量。

呼吸功能锻炼：

缩唇呼吸：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每日练习3次，每次10-15分钟。

腹式呼吸：取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部下陷，每日练习2次，每次10分钟。

呼吸肌训练：使用呼吸训练器，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加训练强度。

体位护理：

协助患者取半坐卧位或端坐位，减轻呼吸困难。

每2小时翻身1次，避免长时间压迫右肺，防止肺大疱破裂。

（二）清理呼吸道无效的护理

有效咳嗽训练：

指导患者取坐位，身体前倾，屈膝，双手环抱腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

每日练习3-4次，每次5-10分钟。

胸部物理治疗：

叩背排痰：操作者手指并拢，掌心空虚，从下往上、从外向内叩击患者背部，力度适中，每次10-15分钟，每日2次（餐前30分钟或餐后2小时进行）。

振动排痰：使用振动排痰仪，频率20-30Hz，每次15分钟，每日2次。

药物护理：

遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，稀释痰液；沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2喷，每日3次，缓解气道痉挛。

观察药物疗效及不良反应，如沙丁胺醇可能引起心悸、手抖等，及时告知医生。

（三）焦虑的护理

心理支持：

主动与患者沟通，倾听其感受，鼓励表达焦虑情绪。

向患者解释肺大疱的病因、治疗方案及预后，强调积极配合治疗的重要性，增强其信心。

放松训练：

指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，逐渐放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部及面部肌肉，每日1次，每次20分钟。

播放舒缓音乐，转移患者注意力，缓解焦虑。

家庭支持：

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理计划的制定。

（四）营养失调的护理

饮食指导：

给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果。

少食多餐，每日5-6餐，避免过饱导致膈肌上抬，加重呼吸困难。

避免辛辣、油腻食物，减少胃肠道刺激。

营养监测：

每周监测体重1次，记录进食量。

定期复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

营养支持：

若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，每次200ml