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直肠肿瘤术后造瘘口护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月15日15:00

地点：外科病房示教室

参与人员：护士长张XX、责任护士李XX、轮转护士王XX、实习护士刘XX

病例汇报人：责任护士李XX

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院，肠镜及病理检查确诊为低位直肠腺癌（T3N1M0，ⅢB期）。完善术前评估后，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术），术中于左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处建立永久性乙状结肠造瘘口。术后第5天，生命体征平稳，切口愈合良好，造瘘口已开放。

（二）现病史与治疗经过

术前：患者有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；无高血压、心脏病史。

术后：

术后第1-2天：禁食水，胃肠减压，静脉营养支持，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，胰岛素控制血糖（空腹血糖维持在7.0-8.5mmol/L）。

术后第3天：拔除胃肠减压管，开始流质饮食，患者无腹胀、腹痛。

术后第4天：开放造瘘口，可见少量淡黄色稀便排出，造瘘口黏膜呈粉红色，无出血、水肿。

术后第5天：患者诉造瘘口周围皮肤轻微瘙痒，偶有渗液，饮食过渡至半流质（粥、烂面条），排便次数约4-5次/日。

（三）护理评估

造瘘口局部评估：

造瘘口类型：乙状结肠永久性造瘘口，单腔。

外观：黏膜呈粉红色，湿润有光泽，直径约3cm，高出皮肤表面0.5cm，无脱垂、内陷。

排便情况：稀糊状便，量约50-100ml/次，无血便、黏液便。

周围皮肤：造瘘口底盘边缘皮肤发红（直径约1cm），轻度水肿，患者诉瘙痒，无破损、渗液。

全身评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

营养状况：体重62kg（术前65kg），白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症）。

心理状态：患者对造瘘口存在焦虑，担心“异味影响社交”“造瘘袋泄漏”，不愿主动观察造瘘口。

三、核心护理问题分析

结合患者病情，本次查房聚焦以下3个核心护理问题：

（一）造瘘口周围皮肤损伤风险

原因：

造瘘口初期排便稀溏，次数频繁（4-5次/日），肠液含消化酶，易刺激皮肤。

患者术后活动时造瘘袋贴合度下降，可能导致渗液浸渍皮肤。

患者糖尿病史，皮肤修复能力较弱，轻微刺激即可引发炎症。

观察要点：

皮肤颜色：是否有发红、发紫、发黑（坏死）。

皮肤完整性：是否有破损、渗液、皮疹。

患者主诉：瘙痒、疼痛程度是否加重。

（二）营养失调：低于机体需要量

原因：

术后禁食导致营养摄入不足，术前体重下降3kg。

造瘘口开放后，肠道吸收功能尚未完全恢复，蛋白质、水分丢失增加。

患者对“造瘘口饮食禁忌”存在误解，不敢进食高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶）。

观察要点：

实验室指标：白蛋白、血红蛋白、电解质变化。

体重变化：每周监测体重，评估营养改善情况。

排便性状：是否因饮食不当导致腹泻或便秘。

（三）焦虑：与造瘘口自我护理能力不足有关

原因：

患者首次面对永久性造瘘口，对“身体形象改变”存在心理抵触。

缺乏造瘘口护理知识，担心出院后无法独立更换造瘘袋。

担心造瘘口异味影响社交，产生自卑心理。

观察要点：

情绪状态：是否主动与医护人员沟通，是否回避谈论造瘘口。

参与度：是否愿意学习造瘘口护理操作，是否主动观察造瘘口情况。

四、护理措施实施与效果评价

针对上述问题，制定并实施以下护理措施，同时动态评价效果：

（一）造瘘口周围皮肤护理

护理措施

具体操作

效果评价（术后第7天）

选择合适的造瘘袋

选用两件式透明造瘘袋（底盘直径3.5cm，比造瘘口大0.5cm），避免底盘过小压迫造瘘口或过大导致渗液。

造瘘袋贴合良好，无明显泄漏。

皮肤清洁与保护

1.每次更换造瘘袋时，用温水轻柔清洁皮肤（禁用肥皂、酒精）；

2.待皮肤干燥后，涂抹皮肤保护粉（造瘘口周围发红处），再喷皮肤保护膜，形成隔离层。

皮肤发红范围缩小至0.3cm，瘙痒感明显减轻，无破损。

排便管理

1.指导患者进食少渣半流质（如蒸蛋、鱼肉粥），减少排便次数；

2.遵医嘱予蒙脱石散1袋/次，3次/日，收敛大便，减少肠液分泌。

排便次数减少至2-3次/日，大便呈糊状，肠液刺激减轻。

更换造瘘袋技巧

1.更换时间选择在排便后或餐前（肠道相对空虚）；

2.底盘粘贴时用手按压10-15分钟，确保贴合紧密；

3.活动时避免过度弯腰，防止造瘘袋牵拉脱落。

患者掌握更换流程，造瘘袋佩戴时间延长至3-4天/次。

（二）营养支持护理

饮食指导：

制定个性化饮食计划：每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（如鸡蛋2个/日、鱼肉100g/日、牛奶200ml/日），补充维生素（新鲜蔬菜泥、水果泥）。

纠正饮食误区：告知患者“鸡蛋、牛奶不会导致