脑梗死护理诊断问题个案.docVIP

脑梗死患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区脑梗死，遂以“脑梗死”收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认冠心病、房颤病史。

个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力2分，下肢肌力2分，感觉1分，语言2分，构音障碍1分）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：左侧肢体运动障碍（肌力2级），感觉减退，言语含糊，吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验：30ml温水分2次咽下，有呛咳）。

循环系统：血压偏高（165/95mmHg），心率正常，无胸闷、胸痛。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无啰音。

消化系统：食欲差，便秘（3天未排便）。

泌尿系统：排尿正常，无尿潴留。

营养状况