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腰椎间盘突出症术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背外侧放射，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状时有缓解，但反复发作。1周前患者弯腰搬重物后上述症状加重，右下肢疼痛剧烈，无法行走，遂来我院就诊。

入院查体：

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4-5、L5-S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：

腰椎MRI示：L4-5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。

诊断：

腰椎间盘突出症（L4-5，右侧）

腰椎间盘膨出症（L5-S1）

治疗经过：

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“L4-5椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术后一般情况

患者术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液。留置导尿管通畅，尿液清亮，色淡黄。双下肢感觉、运动功能正常。

（二）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为6分。

（三）心理状态评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。

（四）自理能力评估

患者术后需卧床休息，自理能力部分缺陷，日常生活需要他人协助。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

自理能力缺陷：与术后卧床休息有关。

潜在并发症：出血、感染、深静脉血栓形成、脑脊液漏、神经损伤等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效及不良反应。

非药物止痛：

指导患者采取舒适的体位，如仰卧位、侧卧位等，避免压迫伤口。

给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、看电视等。

可采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

（二）心理护理

沟通交流：与患者进行充分的沟通交流，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问，给予心理支持。

健康教育：向患者及家属讲解手术的目的、方法、术后注意事项及康复训练的重要性，让患者对手术有充分的了解，增强其信心。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受，及时发现并处理患者的心理问题。

（三）自理能力缺陷护理

生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、翻身、排便等。

体位护理：术后指导患者采取正确的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以保持腰椎的生理曲度。

康复训练：根据患者的病情及恢复情况，制定个性化的康复训练计划，指导患者进行早期康复训练，如直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼等，以促进患者自理能力的恢复。

（四）并发症的预防及护理

出血：

密切观察患者伤口敷料的渗血情况，如有渗血及时更换敷料。

观察患者生命体征的变化，如出现血压下降、脉搏加快等休克症状，应及时报告医生进行处理。

遵医嘱给予患者止血药物，如氨甲环酸等。

感染：

保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，严格遵守无菌操作原则。

观察患者体温的变化，如出现发热、伤口红肿、疼痛等感染症状，应及时报告医生进行处理。

遵医嘱给予患者抗生素预防感染。

深静脉血栓形成：

指导患者进行双下肢的主动及被动运动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。

遵医嘱给予患者抗凝药物，如低分子肝素钠等，并观察药物的疗效及不良反应。

观察患者双下肢的肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，如有异常及时报告医生进行处理。

脑脊液漏：

观察患者伤口敷料的渗液情况，如出现淡红色或清亮液体渗出，应考虑脑脊液漏的可能，及时报告医生进行处理。

指导患者采取头低脚高位，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。

遵医嘱给予患者抗生素预防感染，并观察患者的意识、瞳孔及生命体征变化。

神经损伤：

观察患者双下肢的感觉、运动功能变化，如有异常及时报告医生进行处理。

指导患者进行双下肢的功能锻炼，促进神经功能的恢复。

五、康复训练指导

（一）早期康复训练（术后1-3天）

直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，抬高角度以患者能耐受为宜，每次保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每天3